Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства
социальной политики
Свердловской области
от 16 августа 2013 г. N 491

	В уполномоченный орган _________________________________
Заявление о предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг Я ______________________________________________________________________, Ф.И.О. заявителя или лица, действующего на основании доверенности прошу предоставить мне и проживающим совместно со мной членам моей семьи субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

N	Фамилия Имя Отчество	Степень родства
1
2
3
4
5

Место постоянного жительства:

Населенный пункт	Индекс						Улица	Дом	Корп.	Литера	Кв.

Контактный телефон ________________________ Сообщаю, что я и (или) члены моей семьи являюсь(-емся) получателем ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг: да_______; нет________ (нужное отметить) Согласие на передачу сведений о сумме ежемесячной денежной компенсации по предоставлению мер социальной поддержки уполномоченным органом по предоставлению мер социальной поддержки населения подтверждаю(-ем):

Фамилия Имя Отчество получателя компенсации	Подпись получателя компенсации

В соответствии с действующими Правилами, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 14.12.2005 N 761 "О предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг", я и члены моей семьи обязуемся сообщать в уполномоченную организацию в течение одного месяца об изменении каких-либо событий, касающихся условий предоставления субсидии. Способы перечисления (вручения) субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг 1. Реквизиты банковского счета

ФИО владельца счета
Номер счета (для перечисления субсидий)	1	2			3	4			5	6		7		8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
Наименование банка
БИК банка

2. Через организацию связи _________________________________________________ 3. Через кассу уполномоченного органа _______________________________________ Я, _____________________________________________________________________, (Ф.И.О.) даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по существующим технологиям обработки документов с целью предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в следующем объеме: 1) фамилия, имя, отчество; 2) дата рождения; 3) адрес места жительства; 4) серия, номер и цата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность); 5) информация о назначенных и выплаченных суммах компенсаций; 6) номер почтового отделения или номер счета по вкладу (счета банковской карты). Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления на срок: бессрочно. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления. "___" ___________ 20____г. ______________________________ (подпись заявителя) Заявление принял: "___" ___________ 20____ г. _____________________________ (подпись специалиста) Регистрационный номер _________________________________ Расписка-уведомление Заявление и документы гр. _________________________________________________ Заявление принял ________________________________________________________ (Ф.И.О.)

Регистрационный номер заявителя	Дата приема заявления	Период расчета	Количество документов	Подпись сотрудника