Приложение N 1. Форма заявления о признании муниципальных служащих, работников муниципальных предприятий и учреждений нуждающимися в улучшении жилищных условий

Приложение N 1
к Административному регламенту

Форма заявления
о признании муниципальных служащих, работников муниципальных предприятий и учреждений нуждающимися в улучшении жилищных условий

В ______________________________ ________________________________ от _____________________________ _______________________________ , (фамилия, имя, отчество) ________________________________ ________________________________ (должность)

Заявление Прошу признать меня нуждающимся в улучшении жилищных условий________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________. (указать причину - отсутствие жилого помещения по договору социального найма или на праве собственности; обеспеченность общей площадью жилого помещения на одного члена семьи не более 20 кв.м; проживание в помещении, признанном непригодным для проживания; проживание в квартире, занятой несколькими семьями, если в составе семьи имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания (указать), при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно, при отсутствии иного жилого помещения по договору социального найма или на праве собственности) Моя семья состоит из ____________________________________________ человек, (цифрами и прописью) В том числе: заявитель _____________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу:______________________________________________ ; супруг(-а) _____________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________; дети: ______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________, ______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________. Совместно со мной проживают другие члены семьи: ______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина к семье заявителя, число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу:______________________________________________ ; ______________________________________________________________________ , (фамилия, имя, отчество, указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина к семье заявителя, число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________ ; ______________________________________________________________________ , (фамилия, имя, отчество, указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина к семье заявителя, число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________. Я и совместно проживающие со мной члены семьи являемся нанимателями и (или) собственниками следующих жилых помещений:

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя (члена его семьи) либо гражданина, признанного недееспособным	Вид жилого помещения (жилой дом, квартира, комната в коммунальной квартире и т.д.)	Вид собственности (единоличная, долевая, совместная, переданная в доверительное управление)	Адрес и общая площадь жилого помещения, кв.м	Реквизиты правоустанавливающего документа
1	2	3	4	5	6

Я и совместно проживающие со мной члены семьи в течение пяти лет, предшествующих дню подачи заявления о принятии на учет, намеренно не совершали/совершали (нужное подчеркнуть) действия, приведшие к ухудшению жилищных условий_________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (в случае, если такие действия совершались, указать дату их совершения) Подтверждаю полноту и достоверность представленных сведений и не возражаю против проведения отделом по учету и распределению жилья Администрации ______________________________________ района города Екатеринбурга проверки их полноты и достоверности. Обязуюсь информировать отдел по жилищной политике об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а также о возникновении обстоятельств, свидетельствующих об отсутствии оснований для признания меня нуждающимся в улучшении жилищных условий, не позднее тридцати рабочих дней со дня возникновения таких изменений и обстоятельств. "_______" ___________ 20___ г. ___________________________ (Подпись)