Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
К постановлению Правительства
Свердловской области
от 21 февраля 2013 г. N 191-ПП
Приложение
к Порядку предоставления дополнительных
социальных выплат при рождении
(усыновлении) одного ребенка за счет
средств областного бюджета
Форма
В Министерство физической культуры, спорта и молодежной политики Свердловской области
Заявление
Молодая семья в составе: супруг__________________________________________________________________, (Ф.И.О., дата рождения) паспорт: серия ____ N _______, выданный_____________________________________ ___________________________________ "___" ___________ г., проживает по адресу: _______________________________________________________________________; страховое свидетельство государственного пенсионного страхования N .___________; супруга ________________________________________________________________, (Ф.И.О., дата рождения) паспорт: серия ____ N _______, выданный_____________________________________ ___________________________________ "___" ___________ г., проживает по адресу: _______________________________________________________________________; страховое свидетельство государственного пенсионного страхования N .___________; дети:___________________________________________________________________, (Ф.И.О., дата рождения) свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть) серия ____________N _____________, выданное(ый) __________________________ ___________________________________________ "____" ______________ _____г., проживает по адресу: ____________________________________________________;
______________________________________________________________________; (Ф.И.О., дата рождения) свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть) серия ____________N _____________, выданное(ый) __________________________ ___________________________________________ "____" ______________ _____г., проживает по адресу: ____________________________________________________;
______________________________________________________________________, (Ф.И.О., дата рождения) свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть) серия ____________N _____________, выданное(ый) __________________________ ___________________________________________ "____" ______________ _____г., проживает по адресу: ____________________________________________________;
______________________________________________________________________, (Ф.И.О., дата рождения) свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть) серия ____________N _____________, выданное(ый) __________________________ ___________________________________________ "____" ______________ _____г., проживает по адресу: ____________________________________________________, просит предоставить дополнительную социальную выплату при рождении (усыновлении) одного ребенка и перечислить ее на банковский счет, открытый на _____________________________________________________________________ (Ф.И.О. члена молодой семьи) N банковского счета ______________________________________________________ _______________________________________________________________________ (полное наименование банка) Реквизиты банка: Адрес и телефон _________________________________________________________ ИНН___________________________________________________________________ КПП ___________________________________________________________________ БИК___________________________________________________________________ Корреспондентский счет ___________________________________________________ Расчетный счет __________________________________________________________
С условиями предоставления дополнительной социальной выплаты ознакомлен(а) (ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять. 1) ______________________________________________ _________ _____________; (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата) 2) ______________________________________________ _________ _____________. (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
К заявлению прилагаются следующие документы: 1)_____________________________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 2) _____________________________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 3)_____________________________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 4) _____________________________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 5) _____________________________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 6) _____________________________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 7) _____________________________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 8) _____________________________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 9) _____________________________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 10) ____________________________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 11) ____________________________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 12)____________________________________________________________________. (наименование и номер документа, кем и когда выдан) Свидетельство о праве на получение социальной выплаты на приобретение жилого помещения или строительство индивидуального жилого дома серия _______ N _______ _______________________________________________________________________. (кем, когда выдано)
"___" _________________ 20__ г. | |
|
_____________ _____________ (подпись) (Ф.И.О.) _____________ _____________ (подпись) (Ф.И.О.) |
<< Приложение 1 Приложение 1 |
Приложение 3 >> Приложение 3 |
|
Содержание Постановление Правительства Свердловской области от 21 февраля 2013 г. N 191-ПП "О внесении изменений в областную целевую... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.