Приложение N 6. Заявление об оформлении акта приемочной комиссии о готовности жилого помещения к эксплуатации после выполнения работ по переустройству и (или) перепланировке

Приложение N 6
к Административному регламенту

Форма заявления
об оформлении акта приемочной комиссии о готовности жилого помещения к эксплуатации после выполнения работ по переустройству и (или) перепланировке

	Заместителю главы _________________ (наименование __________________________________ администрации района)
ЗАЯВЛЕНИЕ об оформлении акта приемочной комиссии о готовности жилого помещения к эксплуатации после выполнения работ по переустройству и (или) перепланировке Персональные данные заявителя (представителя):

Фамилия, имя, отчество
Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан)
Адрес места жительства
Номер телефона
Реквизиты доверенности представителя

Данные юридического лица:

Наименование
ИНН
Организационно-правовая форма
Адрес места нахождения
Номер телефона
Фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица
Реквизиты прилагаемого к заявлению документа, удостоверяющего правомочия представлять интересы юридического лица

Прошу оформить акт приемочной комиссии о готовности жилого помещения по адресу: _________________________________________________________________ к эксплуатации после выполнения работ по переустройству и (или) перепланировке (ненужное зачеркнуть).
Переустройство		, перепланировка			выполнено (на) (нужное указать):
на основании решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения от "___" _____________ 20__ г. N _________
без решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения в многоквартирном доме.
			____________________ (подпись заявителя) ____________________ (дата)