Приложение N 5. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 5
к Административному регламенту

Форма заявления
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

		В _________________________________ (наименование органа местного самоуправления ___________________________________ муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения от ______________________________________________________________________ (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники ________________________________________________________________________ жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один ________________________________________________________________________ из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
Примечание:	для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона, для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению; для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________ (указывается полный адрес: ________________________________________________________________________ субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, ________________________________________________________________________ строение, квартира (комната), подъезд, этаж) Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Прошу разрешить ____________________________________________________ (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать) жилого помещения, занимаемого на основании _________________________________ (права собственности, договора найма,
________________________________________________________________________ договора найма, договора аренды - нужное указать) согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения. Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ______________ 20_ г. по "____" _________________ 20___ г. Режим производства ремонтно-строительных работ с ____________ по _________ часов в ____________ дни. Обязуюсь: осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией); обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ. Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___" _________________ 20__ г. N ______________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5. К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ______________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) ___________________________________________________________ на ____листах; перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _________ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ________ листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) _________ на листах; 5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ________ листах (при необходимости); 6) иные документы: _______________________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.) Подписи лиц, подавших заявление*:
"___" ____________ 20__ г. (дата)	________________ (подпись заявителя)		___________________________ (расшифровка подписи заявителя)
"___" ____________ 20__ г. (дата)	________________ (подпись заявителя)		___________________________ (расшифровка подписи заявителя)
"___" ____________ 20__ г. (дата)	________________ (подпись заявителя)		___________________________ (расшифровка подписи заявителя)
"___" ____________ 20__ г. (дата)	________________ (подпись заявителя)		___________________________ (расшифровка подписи заявителя)
* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме		"____" _____________________ 20___ г.
Входящий номер регистрации заявления		_________________________________
Выдана расписка в получении документов		"__" ________________________ 20_ г. N _________
Расписку получил		"__" ________________________ 20_ г.
		________________________________ (подпись заявителя)
________________________________ (должность,
________________________________ Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		________________________________ (подпись)