Приложение N 3. Форма удостоверения о захоронении

Приложение N 3
к Административному регламенту

Форма удостоверения
о захоронении

Лицевая сторона обложки удостоверения

Администрация города Екатеринбурга Муниципальное казенное учреждение "Служба городских кладбищ" (МКУ "Служба городских кладбищ") 620014, г. Екатеринбург, ул. Радищева, 16. Тел: 8(343) 257-31-94

Вторая страница обложки и первая страница удостоверения

Удостоверение N _______ Выдано ____________________________ (фамилия, имя, отчество) Контактные телефоны ________________ О регистрации захоронения (гроб/урна с прахом) ____________________________ ___________________________________ (фамилия, имя, отчество) Умершего "___" ____________________ г. свидетельство о смерти серия _________ N _______ выдано ___________________ на кладбище _______________________ г. Екатеринбурга в секц. N _______________ "___" _________________ г.			Зарегистрировано родственное захоронение (гроб/ урна с прахом) _______ ___________________________________ (фамилия, имя, отчество, степень родства) Умершего "___" __________________ г. свидетельство о смерти серия __________ N _________ выдано _________________ на кладбище _________________________ г. Екатеринбурга в секц. N _____________ "___" __________________ г.
			Заведующий (смотритель) кладбища	__________/ (подпись)	М.П.
			"___" __________________ г. М.П. Зарегистрировано родственное захоронение (гроб/ урна с прахом) _______ ___________________________________ (фамилия, имя, отчество, степень родства) Умершего "___" __________________ г. свидетельство о смерти серия __________ N _________ выдано _________________ на кладбище _________________________ г. Екатеринбурга в секц. N _____________ "___" __________________ г.
Заведующий (смотритель) кладбища	__________/ (подпись)	___________/ (ф.и.о.)	Заведующий (смотритель) кладбища	__________/ (подпись)	___________/ (ф.и.о.)
"___" __________________ г. М.П.			"___" __________________ г. М.П.

Вторая и третья страницы удостоверения

Зарегистрировано родственное захоронение (гроб/ урна с прахом) _______ ___________________________________ (фамилия, имя, отчество, степень родства) Умершего "___" __________________ г. свидетельство о смерти серия __________ N _________ выдано _________________ на кладбище _________________________ г. Екатеринбурга в секц. N _____________ "___" __________________ г.			надмогильное сооружение установлено и зарегистрировано "___" ____________ г._________________ (материал надгробия) Размер надгробия и площадки согласованы с администрацией кладбища.
			Заведующий (смотритель) кладбища	__________/ (подпись)	___________/ (ф.и.о.)
Заведующий (смотритель) кладбища	__________/ (подпись)	___________/ (ф.и.о.)	"___" __________________ г. М.П.
"___" __________________ г. М.П. Зарегистрировано родственное захоронение (гроб/ урна с прахом) _______ ___________________________________ (фамилия, имя, отчество, степень родства) Умершего "___" __________________ г. свидетельство о смерти серия __________ N _________ выдано _________________ на кладбище _________________________ г. Екатеринбурга в секц. N _____________ "___" __________________ г.
Заведующий (смотритель) кладбища	__________/ (подпись)	___________/ (ф.и.о.)
"___" __________________ г. М.П.

Четвертая и пятая страницы удостоверения

Зарегистрировано родственное захоронение (гроб/ урна с прахом) _______ ___________________________________ (фамилия, имя, отчество, степень родства) Умершего "___" __________________ г. свидетельство о смерти серия __________ N _________ выдано _________________ на кладбище _________________________ г. Екатеринбурга в секц. N _____________ "___" __________________ г.			надмогильное сооружение установлено и зарегистрировано "___" ____________ г._________________ (материал надгробия) Размер надгробия и площадки согласованы с администрацией кладбища.
			Заведующий (смотритель) кладбища	__________/ (подпись)	___________/ (ф.и.о.)
Заведующий (смотритель) кладбища	__________/ (подпись)	___________/ (ф.и.о.)	"___" __________________ г. М.П.
"___" __________________ г. М.П. Зарегистрировано родственное захоронение (гроб/ урна с прахом) _______ ___________________________________ (фамилия, имя, отчество, степень родства) Умершего "___" __________________ г. свидетельство о смерти серия __________ N _________ выдано _________________ на кладбище _________________________ г. Екатеринбурга в секц. N _____________ "___" __________________ г.
Заведующий (смотритель) кладбища	__________/ (подпись)	___________/ (ф.и.о.)
"___" __________________ г. М.П.

Шестая страница и третья страница обложки удостоверения

Надмогильные сооружения являются собственностью лица, взявшего на себя ответственность осуществить погребение умершего Надмогильное сооружение установлено и зарегистрировано "___" ____________________ г. (заполняется при замене надмогильного сооружения) Размер надмогильного сооружения и площадки согласованы с администрацией кладбища.
Заведующий (смотритель) кладбища	__________/ (подпись)	___________/ (ф.и.о.)
"___" __________________ г. М.П.