Приложение 2

К постановлению Правительства
Свердловской области
от 18 марта 2013 г. N 324-ПП

Приложение N 1
к Порядку организации отдыха и оздоровления
детей, находящихся в трудной жизненной
ситуации, в Свердловской области за счет
средств федерального бюджета
в 2012-2014 годах

В территориальный отраслевой исполнительный орган государственной власти Свердловской области - Управление социальной политики Министерства социальной политики Свердловской области по _____________________________________ _____________________________________ (наименование территории) _____________________________________ _____________________________________, (фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) ребенка) проживающего ________________________ _____________________________________, (адрес места жительства, телефон) имеющего документ, удостоверяющий личность: ____________________________" (вид документа, _____________________________________ _____________________________________ серия, номер, кем и когда выдан документ)

Заявление Прошу поставить на учет для предоставления путевки моему ребенку _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (фамилия, имя ребенка; полная дата рождения) в: санаторно-курортную организацию (санаторий, санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия); загородный оздоровительный лагерь. При предоставлении путевки по тематическим сменам прошу принять во внимание: участие моего ребенка в: областной ежегодной Спартакиаде детей и подростков, нуждающихся в особой заботе государства "Город Олимпийских надежд"; областном фестивале-конкурсе творчества детей и подростков "Город Мастеров"; областном фестивале творчества детей с ограниченными возможностями здоровья "Мы все можем"; областном фестивале подростков "Патриоты России" в условиях оборонно-спортивного лагеря; желание принять участие: в тематической смене "Профсоюз" для детей из малоимущих семей. Вместе с тем сообщаю, что я: 1) являюсь получателем ежемесячного пособия на ребенка: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть); 2) являюсь получателем государственной социальной помощи: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть). Категория ребенка: ребенок, проживающий в малоимущей семье; ребенок, оставшийся без попечения родителей; ребенок-инвалид, ребенок с ограниченными возможностями здоровья; ребенок - жертва вооруженных и межнациональных конфликтов, экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий; ребенок из семьи беженцев и вынужденных переселенцев; ребенок, оказавшийся в экстремальных условиях; ребенок - жертва насилия; ребенок с отклонениями в поведении; ребенок, жизнедеятельность которого объективно нарушена в результате сложившихся обстоятельств и который не может преодолеть данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи. Я, _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по технологиям обработки документов, существующим в органах социальной политики, с целью оказания мер социальной поддержки по отдыху и оздоровлению в следующем объеме: 1) фамилия, имя, отчество; 2) дата рождения; 3) адрес места жительства; 4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность); 5) реквизиты документов, подтверждающих трудную жизненную ситуацию; 6) сведения о доходах. Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления: один год. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в органы социальной политики. Дата _________________ Подпись __________________/______________________ К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ____________________________________________________________________; 2) ____________________________________________________________________. Дата _________________ Подпись _________________/_______________________