Приложение N 3. Алгоритм оказания медицинской помощи больным с ревматическими болезнями

Приложение N 3
к приказу
Министра здравоохранения
Свердловской области
от 6 ноября 2012 г. N 1268-п

Алгоритм
оказания медицинской помощи больным с ревматическими болезнями

Первый уровень

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь

Медицинский работник ФАП или амбулатории должен:

1) при подозрении на ревматическое заболевание направить пациента к терапевту или врачу общей практики;

2) при обострении у пациента ревматического заболевания с ранее установленным диагнозом направить к терапевту или врачу общей практики.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь

Терапевт или врач общей практики на амбулаторно-поликлиническом приеме оказывает медицинскую помощь в соответствии с двумя алгоритмами, в зависимости от групп заболеваний:

А. Алгоритм оказания медицинской помощи больным с воспалительными заболеваниями суставов и позвоночника, системными заболеваниями соединительной ткани, системными васкулитами

Терапевт или врач общей практики на амбулаторно-поликлиническом приеме проводит:

1) отбор пациентов с подозрением на ревматическое заболевание (воспалительное заболевание суставов и позвоночника, системные заболевания соединительной ткани, системные васкулиты) и направление к ревматологу.

В направлении указывается направительный диагноз и цель консультации. К направлению прилагается: краткая выписка из истории болезни и амбулаторной карты, содержащая объективные данные, их динамику, данные инструментальных и лабораторных методов исследования, результаты консультаций других специалистов и проведенное лечение;

2) формирование группы диспансерного наблюдения;

3) осуществление диспансерного наблюдения;

4) контроль за соблюдением рекомендаций ревматолога;

5) проведение лабораторных и инструментальных методов исследования с целью контроля безопасности проводимой терапии: ОАК (лейкоциты, тромбоциты, гемоглобин), АСТ, АЛТ, креатинин, сахар крови; при необходимости: ФГДС, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости;

6) проведение мероприятий по оценке активности заболевания: оценка жалоб, припухших суставов, СОЭ, СРБ;

7) обеспечение оценки совместимости лекарственных средств и назначаемой терапии с учетом сопутствующей патологии;

8) контроль и мотивация к постоянному приему базисных препаратов;

9) рекомендации по отказу от курения и приема алкоголя;

10) своевременное формирование потока больных для направления к ревматологу:

при подозрении на ревматологическое заболевание;

при запланированных консультациях у пациентов с установленным диагнозом (диспансерный учет осуществляется терапевтом);

для коррекции терапии и определения тактики при неэффективности проводимой терапии;

при появлении новых симптомов и при нестандартном течении болезни для уточнения диагноза;

11) проведение школ здоровья для больных, контроль за выполнением ЛФК.

Минимальный перечень обследований: ОАК, ОАМ, СРБ, АСТ, АЛТ, креатинин, сахар крови, рентгенография кистей, стоп, ревматоидный фактор, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, для женщин - консультация гинеколога.

Б. Алгоритм оказания медицинской помощи больным с остеопорозом и остеоартрозом

Врачом терапевтом или врачом общей практики проводится:

1) диагностика остеоартроза в соответствии с Клинико-организационными руководствами "Оказание медицинской помощи больным остеоартритом в первичном звене здравоохранения";

2) диагностика остеопороза в соответствии с Клинико-организационными руководствами "Оказание медицинской помощи больным остеоартрозом в первичном звене здравоохранения", использование модели FRAX для всех пациентов с факторами риска остеопороза;

3) формирование групп диспансерного наблюдения;

4) лечение пациентов с остеоартрозом и остеопорозом в соответствии с Клинико-организационными руководствами "Оказание медицинской помощи больным остеоартритом в первичном звене здравоохранения" и "Оказание медицинской помощи больным остеоартрозом в первичном звене здравоохранения";

4) проведение школ здоровья для больных, контроль за выполнением ЛФК;

5) формирование потока больных для направления к ревматологу по определенным показаниям:

Показания для направления пациентов с остеоартрозом к ревматологу:

1. Клинико-лабораторные данные в полной мере не соответствуют диагнозу остеоартроза.

2. Отсутствие эффекта от проведенной адекватной терапии или выраженное ухудшение функционального состояния в связи с остеоартрозом.

3. Остеоартроз с поражением коленных и тазобедренных суставов у лиц трудоспособного возраста.

4. III и IV стадии остеоартроза с выраженными функциональными нарушениями для решения вопроса об эндопротезировании.

Показания для направления пациентов с остеопорозом к ревматологу:

1. Определение минеральной плотности костной ткани.

2. Затруднения при постановке диагноза.

3. Затруднения в подборе патогенетической терапии.

4. Отсутствие эффекта (отсутствие положительной динамики денситометрии или при развитии новых переломов).

5. Тяжелый остеопороз у лиц трудоспособного возраста и лиц с ревматическими болезнями.

Пациенты с переломом проксимального отдела бедра в неотложном порядке направляются в травматологические отделения медицинских учреждений Свердловской области в соответствии с порядком оказания травматологической помощи населению Свердловской области.

Минимальный перечень обследований: ОАК, ОАМ, АСТ, АЛТ, креатинин, кальций, фосфор, щелочная фосфатаза, белок крови, СРБ, при необходимости: рентгенография суставов и позвоночника, денситометрия.

Второй уровень

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь больным ревматологического профиля

Осуществляется на приемах ревматологов в ревматологических кабинетах государственных и муниципальных учреждений здравоохранения Свердловской области в соответствии с приложениями N 1, 2, 3 к приказу Минздравсоцразвития России от 04.05.2010 г. N 315.

Ревматолог ревматологического кабинета осуществляет амбулаторное ведение и мониторинг (согласно принятым инструментам и индексам активности) больных, страдающих следующими ревматическими болезнями: острая ревматическая лихорадка, ревматоидный артрит, серонегативные спондилоартриты (анкилозирующий спондилит, периферический, аксиальный, псориатический и энтероколитический спондилоартриты, реактивные артриты, включая болезнь Рейтера), системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, в том числе с антифосфолипидным синдромом, системная склеродермия, дермато-полимиозит, болезнь Шегрена, эозинофильный фасциит, смешанное заболевание соединительной ткани (ревматическая полимиалгия), системные васкулиты, подагра, остеоартроз с поражением коленных и тазобедренных суставов у лиц трудоспособного возраста; тяжелый остеопороз у лиц трудоспособного возраста и лиц с ревматическими болезнями, Лайм-артрит).

Ревматолог ревматологического кабинета при необходимости направляет пациентов на госпитализацию:

1) в круглосуточный стационар терапевтического профиля по месту жительства;

2) в специализированное ревматологическое отделение, или терапевтическое отделение, имеющее в своем составе ревматологические койки (согласно прикреплению муниципальных образований за медицинскими учреждениями, оказывающими стационарную помощь больным ревматологического профиля для жителей Свердловской области (приложение N 4)).

Медицинские показания для направления на специализированные ревматологические или терапевтические койки (при отсутствии специализированных):

1) уточнение диагноза и проведение дифференциального диагноза при невозможности проведения обследования в амбулаторных условиях;

2) при неэффективности амбулаторного лечения;

3) при обострении заболевания;

4) для подбора базисной терапии.

Ревматолог ревматологического кабинета при наличии показаний направляет пациентов на консультативный прием в ревматологический центр в поликлинические отделения ГБУЗ "СОКБ N 1" и МАУ "ГКБ N 40", в том числе при наличии показаний для стационарного лечения в ревматологических отделениях этих учреждений.

Медицинские показания для направления пациентов с воспалительными заболеваниями суставов и позвоночника, системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами в областной и городской ревматологические центры:

1) впервые выявленные заболевания;

2) уточнение диагноза или проведение дифференциального диагноза с использованием комплекса лабораторных, в том числе иммунологических и инструментальных методов исследования;

3) отсутствие эффекта от лечения, проводимого в медицинских учреждениях по месту жительства или ММЦ;

4) проведение интенсивных методов лечения (в том числе высокие дозы ГКС и цитостатиков, экстракорпоральных методов лечения);

5) возникновение тяжелых системных проявлений, тяжелых осложнений болезни или лекарственной терапии;

6) определение показаний к генноинженерным биологическим препаратам, для лечения и мониторирования течения заболевания у пациентов, получающих генноинженерные биологические препараты;

7) выраженные функциональные нарушения при вторичном артрозе и подготовка к эндопротезированию;

8) в период подбора базисной терапии и для ее коррекции у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами с высокой и умеренной степенью активности.

Перечень обследований: ОАК, ОАМ, биохимия, СРБ, АЦЦП или АМЦВ, РФ, рентгенография суставов, позвоночника, для женщин - осмотр гинеколога, рентгенография грудной клетки, при необходимости перечень обследований расширяется: LE-клетки, антитела к ДНК, волчаночный антикоагулянт, ЦИК, титр комплемента, КТ, МРТ и др.

Третий уровень

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь больным ревматологического профиля

Ревматолог областного ревматологического центра ГБУЗ СО "СОКБ N 1" или городского ревматологического центра МАУ "ГКБ N 40" осуществляет свою деятельность согласно приложениям N 4, 5, 6, 7 к приказу Минздравсоцразвития России от 04.05.2010 г. N 315, проводит консультативный прием пациентов, направленных из государственных бюджетных учреждений здравоохранения Свердловской области, для тех территорий, где нет ревматолога, согласно приложениям N 1, 2, 3 к приказу Минздравсоцразвития России от 04.05.2010 г. N 315.

Основные направления работы ревматолога ревматологического центра:

1) консультативная помощь;

2) формирование потока для стационарного лечения в ревматологическое отделение ревматологического центра для высокотехнологичной медицинской помощи, специализированной ревматологической и ортопедической помощи в федеральные и государственные учреждения здравоохранения;

3) лечение пациентов генноинженерными биологическими препаратами.