Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к Порядку работы по формированию
и предоставлению персонифицированных
данных о потребности в лекарственных
препаратах для обеспечения граждан,
страдающих редкими
(орфанными) заболеваниями
Форма N 01- ПДП
_____________________________________ (наименование учреждения здравоохранения) _____________________________________ (адрес) |
Утверждено: _____________________ (_____________) подпись и Ф.И.О. специалиста Министерства здравоохранения Свердловской области " __ " _______________ 201 ___ г. Согласовано: _____________________ (_____________) подпись и Ф.И.О. руководителя Центра мониторинга больных орфанными заболеваниями " __ " _______________ 201 ___ г. |
||||||
ПЕРСОНИФИЦИРОВАННЫЕ ДАННЫЕ О ПОТРЕБНОСТИ В ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТАХ
Наименование нозологии ____________________________________________________
| |||||||
код заболевания по МКБ - 10 |
|
|
|
. |
|
|
N п/п |
Код МКБ |
Ф.И.О. больного (полностью) |
год рождения |
Международное непатентованное наименование |
форма выпуска |
полугодие 201 __ г. |
||
схема лечения дозы, кратность приема в день |
Потребность на месяц |
Потребность на полгода |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
исполнитель _________________ |
подпись |
телефон: e-mail: |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.