Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 8 ноября 2012 г. N 1274-п "О реализации постановления Правительства Свердловской области от 26.10.2012 N 1202-ПП "Об утверждении Порядка организации обеспечения граждан, проживающих в Свердловской области, лекарственными препаратами для лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, за счет средств областного бюджета" (утратил силу)
- Приложение N 3. Порядок работы по формированию и предоставлению персонифицированных данных о потребности в лекарственных препаратах для обеспечения граждан, страдающих редкими (орфанными) заболеваниями
- Приложение N 2. Заявка на лекарственное обеспечение. Форма N 02-ПДП
Приложение N 2. Заявка на лекарственное обеспечение. Форма N 02-ПДП
Приложение N 2
к Порядку работы по формированию
и предоставлению персонифицированных
данных о потребности в лекарственных
препаратах для обеспечения граждан,
страдающих редкими
(орфанными) заболеваниями
Форма N 02-ПДП
|
_____________________________________ (наименование учреждения здравоохранения) _____________________________________ (адрес) |
Утверждено: _____________________ (_____________) подпись и Ф.И.О. специалиста Министерства здравоохранения Свердловской области " __ " _______________ 201 ___ г.
|
|||||||||||||||||||||
|
Код учреждения здравоохранения по ОКПО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
по ОГРН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Дополнительная заявка на лекарственное обеспечение гражданина, страдающего редким (орфанным) заболеванием
| ||||||||||||||||||||||
|
1. СНИЛС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
2. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ 3. Адрес места жительства (проживания): _______________________________________
| ||||||||||||||||||||||
|
4. Серия и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
номер страхового полиса ОМС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
5. Гражданин учтен в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в соответствии с ФЗ от 30.07.99 N 178-ФЗ да, нет (указать)
|
|
Если "да", код категории в соответствии с ФЗ |
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
ГАРАНТ:
По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного Федерального закона следует читать как "17.07.99 г."
|
6. Диагноз заболевания (состояние) |
______________________ |
код по МКБ-10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
7. Сведения о лекарственных препаратах, рекомендованных гражданину для лечения редкого заболевания: | ||||||
|
N п/п |
МНН |
форма выпуска |
дозировка |
курсовая доза на 1 месяц |
доза на курс (с указанием срока курса/квартал, полугодие, год) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Где будут выписываться рецепты на лек. препараты ____________________________ 9. Врач, составивший Дополнительную заявку __________________ подпись _________ (Ф.И.О.) | ||||||||||||||
|
Код врача |
|
|
|
|
телефон: _________________________________________ |
|||||||||
|
Заведующий отделением: ______________________ подпись ______________________
Согласовано: Руководитель Центра мониторинга больных орфанными заболеваниями _____________________ подпись ______________________
| ||||||||||||||
|
Дата: |
число |
|
|
месяц |
|
|
год |
|
|
|
|
|||
|
М.П. | ||||||||||||||