Приложение N 4. Формы ежеквартальной отчетности

Приложение N 4
к приказу министра здравоохранения
Свердловской области
от 8 ноября 2012 г. N 1274-п

Форма N 1

Исполнение субъектом Российской Федерации Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в части организации лекарственного обеспечения граждан, страдающих редкими (орфанными) заболеваниями

код МКБ	наименование заболевания	кол-во обратившихся (человек)	кол-во обслуженных рецептов (шт.)	сумма отпуска (в руб.)
D59.3	Гемолитико-уремический синдром
D59.5	Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (Маркиафавы-Микели)
D61.9	Апластическая анемия неуточненная
D68.2	Наследственный дефицит факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта-Прауэра)
D69.3	Идиопатическая тромбоцитарная пурпура (синдром Эванса)
D84.1	Дефект в системе комплемента
E22.8	Преждевременная половая зрелость центрального происхождения
E70.0E70.1	Нарушение обмена ароматических аминокислот (классическая фенилкетонурия, другие виды гиперфенилаланинемии)
E70.2	Тирозинемия
E71.0	Болезнь "кленового сиропа"
E71.1	Другие виды нарушений обмена аминокислот с разветвленной цепью(изовалериановая ацидемия, метилмалоновая ацидемия, пропионовая ацидемия)
E71.3	Нарушение обмена жирных кислот
E72.1	Гомоцистинурия
E72.3	Глютарикацидурия
E74.2	Галактоземия
E75.2	Другие сфинголипидозы: болезнь Фабри (Фабри-Андерсона), Нимана-Пика
E76.0	Мукополисахаридоз тип I
E76.1	Мукополисахаридоз тип II
E76.2	Мукополисахаридоз тип IV
E80.2	Острая перемежающая (печеночная) порфирия
E83.0	Нарушение обмена меди
Q78.0	Незавершенный остеогенез
I27.0	Легочная (артериальная) гипертензия (идиопатическая) (первичная)
M08.2	Юношеский артрит с системным началом
E74.0	болезнь Помпе гликокеновая
	Всего:

Форма N 2

Информация о льготном лекарственном обеспечении граждан, страдающих редкими (орфанными) заболеваниями

код МКБ	наименование заболевания	количество обратившихся в ________ кварт. 201 __ г. (человек)
		Всего	в т.ч. дети	в т.ч. взрослые
D59.3	Гемолитико-уремический синдром
D59.5	Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (Маркиафавы-Микели)
D61.9	Апластическая анемия неуточненная
D68.2	Наследственный дефицит факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта-Прауэра)
D69.3	Идиопатическая тромбоцитарная пурпура (синдром Эванса)
D84.1	Дефект в системе комплемента
E22.8	Преждевременная половая зрелость центрального происхождения
E70.0E70.1	Нарушение обмена ароматических аминокислот (классическая фенилкетонурия, другие виды гиперфенилаланинемии)
E70.2	Тирозинемия
E71.0	Болезнь "кленового сиропа"
E71.1	Другие виды нарушений обмена аминокислот с разветвленной цепью (изовалериановая ацидемия, метилмалоновая ацидемия, пропионовая ацидемия)
E71.3	Нарушение обмена жирных кислот
E72.1	Гомоцистинурия
E72.3	Глютарикацидурия
E74.2	Галактоземия
E75.2	Другие сфинголипидозы: болезнь Фабри (Фабри-Андерсона), Нимана-Пика
E76.0	Мукополисахаридоз тип I
E76.1	Мукополисахаридоз тип II
E76.2	Мукополисахаридоз тип IV
E80.2	Острая перемежающая (печеночная) порфирия
E83.0	Нарушение обмена меди
Q78.0	Незавершенный остеогенез
I27.0	Легочная (артериальная) гипертензия (идиопатическая) (первичная)
M08.2	Юношеский артрит с системным началом
E74.0	болезнь Помпе гликокеновая
	Всего:

Форма N 3

Информация по объемам отпуска лекарственных препаратов за ________________ квартал 201 __ г.

наименование МНН	форма выпуска, дозировка	кол-во упаковок	кол-во рецептов	сумма
Абатацепт	лиофилизированный для приготовления раствора д/инфузий 250 мг N 1
Адалимумаб	раствор для подкожного введения 40 мг/0,8 мл шприц N 2
Алендроновая кислота	таблетки 70 мг N 4
Бозентан	таблетки, покрытые оболочкой, 125 мг N 56
и так далее ...