Приложение N 7. Извещение о случае завершения беременности у ВИЧ-инфицированной женщины

Приложение N 7
к приказу министра здравоохранения
Свердловской области
от 28 ноября 2012 г. N 1383-п

Извещение о случае завершения беременности у ВИЧ-инфицированной женщины (направляется в ГБУЗ СО "ОЦСПИД и ИЗ) 1. Регистрационный номер ВИЧ ______________ 2. Ф.И.О. _________________________________________________________________ 3. Дата рождения ____________________ 4. Гражданство ________________________ 5. Место регистрации: республика, край, область ________________________________ Район _________________ город, село ______________ улица ________________ дом ___________ корпус ____________ квартира ________ 6. Место фактического проживания: республика, край, область ____________________ Район _________ город, село ________ улица ________ дом ___ корпус ____ квартира _______ 7. Путь ВИЧ-инфицирования: половой - 1, парентеральный - 2, нет данных - 3 8. Дата установления диагноза ВИЧ-инфекции (число, месяц, год): _________________ 9. Диагноз установлен: до наступления беременности - 1, во время беременности - 2: 2.1. - до 12 недель, 2.2. - 12-23 недели, 2.3. - 24-35 недель, 2.4. - с 36 недель, в родах - 3, после родов - 4, нет сведений - 5. 10. Стадия ВИЧ-инфекции: 1.1. при взятии на учет по беременности ______, 10.2. при завершении беременности ____________ 11. Первое обращение по поводу беременности: число _____ месяц _____ год ____ ЛПУ __________________________________ 12. Порядковый номер беременности ____________ 13. Срок выявления беременности: до 12 недель - 1; 12-23 недели - 2; 24-35 недель - 3; с 36 недели - 4; нет данных - 5. 14. Состояла на учете по беременности в женской консультации: нет - 1, да - 2, нет данных - 3. 15. Дата завершения беременности (число, месяц, год): _____________ 15.1. срок: до 12 недель - 1, 12-23 недели-2, 24-35 недель - 3, с 36 недели - 4, нет данных - 5. 16. Беременность закончилась: родами - 1, абортом - 2, операцией по поводу внематочной беременности - 3, выкидыш - 4, мертворождение - 5, выбыла на другую территорию - 6, летальный исход - 7. 17. Роды: 17.1. по сроку: преждевременные - 1, своевременные - 2, нет данных - 3. 17.2. способ родоразрешения: через естественные родовые пути - 1, операция кесарева сечения - 2, другие оперативные вмешательства в родах - 3, нет данных - 4. 18. Назначение АРВТ до родов: со срока беременности: до наступления беременности - 1, с 14 по 20 недели - 2, с 21 по 24 недели - 3, с 24 по 28 недели - 4, с 28 по 32 недели - 5, с 33 недели и более - 6, неполный курс - 7, не проводилась - 8 (причина) _______________, нет данных - 9. 18.1. препараты ______________________________ 19. Назначение АРВТ женщинам в родах: 19.: нет - 1 (причина) ________________ да - 2; нет данных - 3. 19.2. Препараты ___________________________________________________________ Должность, ФИО лица заполнившего форму: ___________________________________
Подпись ____________	Дата _____________	Контактный телефон ___________
Инструкция по заполнению "Извещения о случае завершения беременности у ВИЧ-инфицированной женщины" 1. "Извещение о случае завершения беременности у ВИЧ-инфицированной женщины" заполняется лечащим врачом акушерских стационаров, женских консультаций, гинекологических, хирургических и других отделений лечебно-профилактических организаций на все случаи завершения беременности у ВИЧ-инфицированных женщин на территории Свердловской области. Вышеперечисленные специалисты заполняют пункты 2, 3, 4, 5, 6, 11 12, 13, 14, 15, 16, 17.1, 17.2, 19 настоящего извещения и подписывают его. 2. Извещение направляется в течение 5 дней со дня завершения беременности врачу-инфекционисту КДК, курирующему проблему ВИЧ-инфекции или соответствующий филиал ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и ИЗ" по месту регистрации ВИЧ-позитивных женщин. 3. Врач-инфекционист учреждения здравоохранения или филиала ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и ИЗ" заполняет пункты 1, 7, 8, 9, 10, 18 настоящего извещения, подписывает его в течение пяти дней с момента получения извещения направляет его в адрес ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и ИЗ" (620 102, г. Екатеринбург, ул. Лесная 46, тел/факс: (243-07-07). Ответственность за правильное заполнение извещения несет главный врач учреждения. 4. При фактическом проживании ВИЧ-позитивной беременной и роженицы на другой территории области или обращении ее за медициной помощью в другие учреждения здравоохранения ответственность за сбор и отправку информации по форме "Извещение о случае завершения беременности у ВИЧ-инфицированной женщины" возлагается на лечащих врачей акушерских стационаров, женских консультаций, гинекологических, хирургических и других отделений учреждений здравоохранения. Учреждения родовспоможения, акушерско-гинекологической службы предоставляют информацию по данному извещению по месту завершения беременности в соответствующий КИЗ (КДК), а также в ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и ИЗ" или его филиалы в управленческих округах области. 5. В пунктах 7, 9, 13, 14, 15.1, 16, 17.1, 17.2, 18, 19 выбирается нужная позиция.