Приложение N 1. Вкладыш в индивидуальную карту беременной женщины, сохраняющей беременность, при обследовании на ВИЧ в женской консультации (заполняется врачом)

Приложение N 1
к приказу министра здравоохранения
Свердловской области
от 28 ноября 2012 г. N 1383-п

Вкладыш
в индивидуальную карту беременной женщины, сохраняющей беременность, при обследовании на ВИЧ в женской консультации (заполняется врачом)

Консультирование после проведения теста на ВИЧ
Срок беременности __________ недель	Дата "___" ___________ 20__ г.

1	Пациентке представлена информация о ВИЧ-инфекции	да	нет
2	Определение персонального риска инфицирования:
	- употребление инъекционных наркотиков	да	нет
	- сексуальное поведение (по наличию полового партнера)	постоянный	несколько	случайные
3	Знание ВИЧ-статуса будущего отца	ВИЧ отр.	ВИЧ полож.	не знает
4	При отсутствии данных о ВИЧ-статусе будущего отца - имелись ли в прошлом у партнера факторы риска инфицирования:
	- употребление инъекционных наркотиков	да	нет	не знает
	- множественные незащищенные сексуальные контакты	да	нет	не знает
5	Пациентка информирована о необходимости обследования партнера на ВИЧ	да	нет	направление на обследование партнера на ВИЧ выдано на _____ (дата)
6	Проведено информирование о тесте на ВИЧ, наличии серонегативного окна, профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку	да	нет
7	Получено информированное согласие пациентки на обследование на ВИЧ	да	нет
8	Срок получения результата сообщен	да	нет	дата:

Подпись врача _______________

Подпись пациентки ___________________

Консультирование после проведения теста на ВИЧ
Срок беременности ___________ недель		Дата "___" ___________ 20__ г.
Сообщение отрицательного результата теста
1	Пациентка правильно понимает результат теста, знает о периоде серонегативного окна		да	нет
2	Пациентка информирована, как можно избежать заражения ВИЧ-инфекцией в дальнейшем		да	нет
3	Назначена дата следующего прохождения теста на ВИЧ		дата ___________
4	Будущий отец (партнер) прошел обследование на ВИЧ		дата _______ дата _______	результат: ______ результат: ______

Подпись врача _______________

Подпись пациентки ___________________

Консультирование после проведения теста на ВИЧ
Срок беременности ___________ недель		Дата "___" ___________ 20__ г.
Сообщение сомнительного результата теста
1	Пациентке объяснено, что может стать причиной сомнительного результата теста на ВИЧ		да	нет
2	Пациентка правильно понимает результат теста и его причину		да	нет
3	Будущий отец прошел обследование на ВИЧ		дата ______ дата ______	результат: ______ результат: ______
4	Пациентка направлена на консультацию в центр по профилактике и борьбе со СПИД (в клинико-диагностический кабинет по месту жительства)		выдано направление на ________ (дата)
5	Назначены даты следующего прохождения теста на ВИЧ		дата _________ дата _________

Подпись врача _______________

Подпись пациентки ___________________

Консультирование после проведения теста на ВИЧ
Срок беременности ___________ недель		Дата "___" ___________ 20__ г.
Сообщение положительного результата теста
1	Положительный результат теста на ВИЧ выявлен впервые		да нет инфицирована с _________ г.
2	Пациентка правильно понимает результат теста		да	нет
3	Реакция пациентки адекватна		да	нет
4	Пациентка информирована о том, где она будет получать в дальнейшем помощь по ВИЧ, включая психологическую и социальную помощь		да	нет (указать причину)
5	Пациентка направлена на консультацию в центр по профилактике и борьбе со СПИД (в клинико-диагностический кабинет по месту жительства) для назначения и получения профилактической противовирусной терапии		выдано направление

Подпись врача _______________

Подпись пациентки ___________________