Приложение N 11. Заявка на поставку быстрых комбинированных тест-систем для выявления антител к ВИЧ и антигена р24 (антиген-антитело)

Приложение N 11
к приказу министра здравоохранения
Свердловской области
от 28 ноября 2012 г. N 1383-п

Заявка на поставку быстрых комбинированных тест-систем для выявления антител к ВИЧ и антигена р24 (антиген-антитело) Предоставляют: Учреждения здравоохранения, имеющие в своем составе лабораторию для диагностики ВИЧ-инфекции в ГБУЗ СО "Свердловский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" к 25 декабря ежегодно. Наименование учреждения здравоохранения: _________________________________ Ф.И.О. руководителя учреждения здравоохранения: ___________________________ Адрес, телефон, факс, e-mail учреждения здравоохранения: _____________________ Грузополучатель (наименование учреждения здравоохранения): __________________ Ф.И.О. руководителя грузополучателя: _______________________________________ Адрес, телефон, факс, e-mail грузополучателя: ________________________________

Поступили на роды в отчетном году	Из них:		Количество тестов
	женщины из групп риска	женщины с необследованным половым партнером

Пример расчета

Поступили на роды в отчетном году	Из них:		Количество тестов
	женщины из групп риска	женщины с необследованным половым партнером
1	2	3	4
1500 (обследованные женщины и половой партнер) + 3050 (2 ст. + 3 ст.)	50	3000	(50+3000)+ 10% (305) = 3355

Ф.И.О. руководителя учреждения здравоохранения	___________________________ (подпись)	____________ дата
Ф.И.О. исполнителя	___________________________ (подпись)	_____________ (тел.) _____________ e-mail