Приложение N 10. Заявка на поставку в антиретровирусных препаратов для профилактики лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека

Приложение N 10
к приказу министра здравоохранения
Свердловской области
от 28 ноября 2012 г. N 1383-п

Заявка на поставку в 20 ___ году антиретровирусных препаратов для профилактики лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека

Предоставляют: учреждения здравоохранения, имеющие в своем составе роддом в ГБУЗ СО "Свердловский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" к 25 декабря ежегодно.

Ф.И.О. руководителя учреждения здравоохранения:
Адрес, телефон, факс, e-mail учреждения здравоохранения
Грузополучатель (наименование учреждения здравоохранения):
Ф.И.О. руководителя получателя:
Ответственное лицо получателя:
N п/п	Антиретровирусные препараты для химиопрофилактики рожениц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека
	Наименование антиретровирусных препаратов		Единицы измерения (лекарственная форма, форма выпуска, дозировка)	Заказываемое количество на 20 год на 12 месяцев (таблеток, капсул, ампул, флаконов)	Потребность на 20__ год (на 12 месяцев):
	Сокращенное наименование	Международное непатентованное наименование
					для профилактики передачи ВИЧ инфекции
1	ZDV	Зидовудин	раствор для индузий (концентрированный) 10 мг/мл, флакон 20 мл
2	ZDV	Зидовудин	раствор для приема внутрь 50 мг/5мл, флаконы 200 мл
3	ЗТС	Ламивудин	раствор для приема внутрь 10 мг/мл, флаконы 240 мл
4	NVP	Невирапин	суспензия для приема внутрь 50 мг/5мл, флаконы 240 мл

Ф.И.О. руководителя учреждения здравоохранения	___________________________ (подпись)	Дата_________
Ф.И.О. исполнителя	___________________________ (подпись)	Тел. _________ Факс e-mail _____________