Приложение N 1. Порядок взаимодействия при оказании медицинской помощи больным с острой церебральной недостаточностью в лечебно-профилактических учреждениях Свердловской области

Приложение N 1
к приказу Министра здравоохранения
Свердловской области
от 29 декабря 2012 г. N 1530-п

Порядок
взаимодействия при оказании медицинской помощи больным с острой церебральной недостаточностью в лечебно-профилактических учреждениях Свердловской области

Настоящий Порядок определяет регламент взаимодействия лечебно-профилактических учреждений Свердловской области при оказании помощи больным с острой церебральной недостаточностью, построенный на принципе централизации принятия лечебно-тактических решений на основе единой оперативной базы данных.

Список сокращений

ОЦН	-	острая церебральная недостаточность
ВСРБ	-	выездная специализированная реанимационно-анестезиологическая бригада
КТ	-	компьютерная томография
КТ АГ	-	компьютерная ангиография
ЛПУ	-	лечебно-профилактическое учреждение
ММЦ	-	межмуниципальный медицинский центр
РАО	-	реанимационно-анестезиологическое отделение
МТК	-	медицинская телеконсультация
СМП	-	скорая медицинская помощь
ТК УЗДГ	-	транскраниальная допплерография
ТЦМК	-	Территориальный центр медицины катастроф
подстанция скорой медицинской помощи - ВСРБ ГБУЗ СО "СОКБ N 1"	-	подстанция скорой медицинской помощи - выездная специализированная реанимационно-анестезиологическая бригада ГБУЗ СО "Свердловская областная клиническая больница N 1"
НРТ	-	нейрореанимационная телеконсультация

I. Общие положения

1. ОЦН - симптомокомплекс острого повреждения центральной нервной системы, требующий проведения интенсивной терапии и комплексного мониторинга в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии ЛПУ.

2. ОЦН возникает при следующих состояниях:

Первичное поражение центральной нервной системы. Развивается при состоянии, которое привело к обширному поражению вещества мозга, вызывающему отек, дислокацию, значительное повышение внутричерепного давления:

травма;

локальное нарушение мозгового кровообращения (ишемический инсульт);

внутричерепное кровоизлияние;

инфекционное заболевание нервной системы (энцефалит, менингит)

онкологическое заболевание головного мозга;

судорожный синдром (эпилептический или симптоматический в т.ч. на фоне экзогенного отравления);

прямое токсическое воздействие ядов на центральную и периферическую нервную систему (барбитураты, бензодиазепины, производные фенотиазинов, бутерофенонов, наркотические анальгетики группы опия, спирты, бензин, бензол, фосфороорганизующие соединения, противотуберкулезные препараты).

Вторичное поражение нервной системы развивается на фоне моно- или полисистемного поражения, приводящего к энцефалопатии по типу:

гипоксии-ишемии в результате острой дыхательной недостаточности (в т.ч. асфиксии), снижения церебрального перфузионного давления на фоне острой сердечно-сосудистой недостаточности (шок), образования патологических форм гемоглобина при отравлении угарным газом и метгемоглобин образователями, выраженного внутрисосудистого гемолиза при отравлении уксусной кислотой, декомпенсированной хронической или острой анемии;

токсико-метаболической ишемии (экзо- или эндотоксикоз, водно-электролитные нарушения, эндокринные нарушения);

мультифакторной ишемии (результат сочетания нескольких патогенетических механизмов, например, септический шок).

3. Диагностика и оценка тяжести состояния больных с ОЦН. Диагностика и оценка тяжести состояния больных с ОЦН основывается на

клинических признаках и данных инструментального обследования в соответствии с Единой междисциплинарной классификацией тяжести ОЦН (таблица 1).

4. Задачи интенсивной терапии ОЦН:

обеспечение оптимального церебрального перфузионно-метаболического сопряжения до момента устранения основного патогенного фактора ОЦН или наступления устойчивой компенсации неврологического и соматического статуса;

поддержка механизмов церебральной защиты пациента от вторичного повреждения на всех этапах оказания помощи;

обеспечение безопасной своевременной маршрутизации пациента для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, в соответствии со степенью тяжести его состояния.

5. Цель интенсивной терапии - сохранение функционального состояния центральной нервной системы, обеспечивающее автономное полноценное существование пациента как социального, а не биологического (вегетативный статус) объекта.

6. Показания для госпитализации больных с ОЦН в реанимационно-анестезиологическое отделение ЛПУ:

черепно-мозговая травма с угнетением сознания;

состояния, требующие респираторной поддержки (миастенический статус, острая полинейропатия и т.д.);

состояние после сердечно-легочной реанимации и клинической смерти;

энцефалопатия критических состояний - качественное и (или) количественное нарушение сознания и (или) очаговый неврологический дефицит на фоне экзо- или эндотоксического состояния (эклампсия, сепсис, кетоацидоз и т.д.);

угнетение сознания неясной этиологии; субарахноидальное кровоизлияние любой тяжести;

ишемический инсульт или кровоизлияние в головной мозг в острейшем периоде;

прогрессирующий инсульт до момента стабилизации; тяжелая инфекция нервной системы (менингит, энцефалит);

остро развившееся качественное изменение сознания (экзо- или эндотоксикоз);

эпилептический статус, серия судорожных припадков.

Таблица 1

Единая
междисциплинарная классификация тяжести ОЦН

	Градации тяжести состояния
Группа критериев	Средней тяжести	Тяжелое	Крайне тяжелое
Уровень сознания	умеренное оглушение ШКГ =13,14 баллов или психомоторное возбуждение	глубокое оглушение или сопор ШКГ=9-12 баллов	умеренная или глубокая кома ШКГ<9 баллов
	и	и, или	и, или
Очаговые и менингеальные симптомы	- моно или гемипарез; - парез отдельных нервов; - афазия	- симптомы раздражения (судорожные припадки, гиперкинезы); - симптомы выпадения (парезы менее 3 баллов; афазия); - бульбарные симптомы (угнетение кашлевого рефлекса, нарушение глотания)	-двусторонняя гемиплегия; - декортикационная или децеребрационная ригидность
Офтальмологические симптомы	- слепота или снижение зрения на 1 глаз; - спонтанный нистагм	- парез взора вверх или в стороны; - анизокория	- офтальмоплегия; - стойкая анизокория; - сужение зрачков с сохранением их реакции на свет с последующим расширением и исчезновением фотореакции;
Соматические симптомы дислокации стволовых структур	- тошнота;	- рвота - повышение АД в сочетании с брадикардией (синдром Кушинга);	- нарушения ритма дыхания (дыхание Чейн-Стокса) или апное; - критическое угнетение гемодинамики
Нозологические формы	- субарахноидальное кровоизлияние - энцефаломиелополирадикулоневрит типа Гийена-Барре и другие заболевания с периферической дыхательной недостаточностью (миастенический статус) - эпилептический статус - состояния острого качественного нарушения сознания: -первичные интоксикационные психозы (токсикогенная фаза отравления): - онирический синдром (центральные холинолитики, кокаин, амфетамины мелипрамин и др.) - эмоционально-гиперстенический (этиленгликоль, тубазид и др.) - психосенсорный (фосфорорганические соединения) - вторичные психозы (соматогенная фаза отравлений): кататоно-шизофренный
Дополнительные критерии
Нейровизуализация (компьютерная томография)	локальный очаг(и) повышенной или пониженной плотности (ишемия, гематома) без дислокационного эффекта	Диффузный отек головного мозга - смещение срединных структур на фоне острого очагового процесса (гематома, ишемия, геморрагическое пропитывание и т.д.) - окклюзионная гидроцефалия; - сужение межконвекситальных щелей; - уменьшение размеров ликворных пространств; - отсутствие огибающей цистерны - вентрикулярное или субарахноидальное кровоизлияние - пролапс мозгового вещества в дефекты черепа (после трепанации или трефинации);
Транскраниальная ультразвуковая лопплерография		- повышение периферического сопротивления >1,0 - снижение скорости кровотока вплоть до его остановки при смерти мозга
Данные мониторинга внутричерепного давления (ВЧД)	ВЧД < 20 мм рт.ст.	ВЧД < [20;25] мм рт.ст.		ВЧД > 25 мм рт.ст.

II. Маршрутизация больного с ОЦН

Оказание медицинской помощи больным с ОЦН осуществляется:

1. Бригадой скорой медицинской помощи.

2. Специализированной реанимационной бригадой скорой медицинской помощи.

3. Межмуниципальным медицинским центром.

4. Подстанцией скорой медицинской помощи - ВСРБ ГБУЗ СО "СОКБ N 1" и выездной специализированной нейрохирургической бригадой ГБУЗ СО "ТЦМК" (приложение N 2).

Оказание
медицинской помощи больным с ОЦН

В случае подозрения у больного признаков ОЦН специализированные бригады скорой медицинской помощи передают информацию о пациенте дежурному врачу ЛПУ по месту жительства.

5. Если тяжесть состояния не позволяет осуществить транспортировку больного в ММЦ, больной госпитализируется в ближайшее ЛПУ. Одновременно информация о нем передается дежурному врачу в ММЦ, который включает данного больного в телевизионный (телефонный) мониторинг динамического наблюдения больного (далее - мониторинг). В ходе мониторинга дежурный невролог ММЦ совместно с реаниматологом ЛПУ по месту жительства формулируют рекомендации по интенсивной терапии. Не позднее 48 часов принимается решение о возможности перевода больного из ЛПУ по месту жительства в ММЦ или вызове на себя ВСРБ ГБУЗ СО "СОКБ N 1" для оказания помощи на месте. Вопрос о тактике лечения и выезде бригады ВСРБ согласовывается по тел. (343) 351-16-95.

6. В случае, когда состояние пациента позволяет доставить его сразу в ММЦ, в течение 1 часа, в обязательном порядке проводится бесконтрастная компьютерная томография. При обнаружении объемного образования (гематома, опухоль и пр.) снимок передается по каналу телевизионной связи в ГБУЗ СО "СОКБ N 1", откуда в течение 1-2 часов поступает заключение о тактике ведения пациента, определяются показания к оперативному лечению.

7. При отсутствии показаний к оперативному лечению специалистами ВСРБ ГБУЗ СО "СОКБ N 1" пациент включается в дистанционный телемониторинг (ТМК), в соответствии с алгоритмом проведения мониторинга больного с ОЦН согласно приложению N 2.

Мониторингом охватываются пациенты не только с первичной ОЦН, но и в случае ее развития у пациентов, находящихся на стационарном лечении по поводу других заболеваний.

Обязанность своевременной передачи информации о каждом случае ОЦН тяжелой степени лежит на заведующих РАО и профильного отделения.

В ходе мониторинга врач получает лечебные рекомендации и оценку прогноза состояния как критерия эффективности терапии. На любом этапе мониторинга больного могут возникнуть показания для перевода в специализированное нейрохирургическое отделение ГБУЗ СО "СОКБ N 1" для дополнительного нейрофизиологического исследования, в частности, при подозрении на развитие смерти мозга.

8. Для оказания специализированной медицинской помощи больной может быть переведен в любое государственное или муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области, в структуре которого имеются отделения для оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями (ГБУЗ СО "СОКБ N 1", МАУ "ГКБ N 40", МБУ "ЦГКБ N 23", МБУ "ЦГКБ N 24", МБУ "ГБ N 36", ГБУЗ СО "СОКПГВВ"). Выбор ЛПУ для перевода определяется наличием мест в РАО и ОРИТ, профилем ОЦН и транспортным ресурсом. Указанные вопросы и непосредственная организация госпитализации является прерогативой врача-специалиста подстанции скорой медицинской помощи - ВСРБ ГБУЗ СО "СОКБ N 1".

9. Вопросы, связанные с организацией выездной консультации, решаются врачом подстанции скорой медицинской помощи - ВСРБ ГБУЗ СО "СОКБ N 1".

В случае госпитализации больного в ЛПУ по месту жительства подстанция скорой медицинской помощи - ВСРБ РСЦ ГБУЗ СО "СОКБ N 1" дает задание специализированной выездной нейрохирургической бригаде ГБУЗ СО "ТЦМК". Транспортировка больного из ММЦ в специализированное отделение осуществляется ВСРБ ГБУЗ СО "СОКБ N 1".

10. Доставка пациента для продолжения лечения по месту жительства после завершения оказания интенсивной медицинской помощи в специализированных отделениях ММЦ осуществляется силами ММЦ. При необходимости реанимационного сопровождения бригадой ВСРБ ГБУЗ СО "СОКБ N 1" или ГБУЗ СО "ТЦМК". Координацию в решении данного вопроса осуществляет диспетчер ВСРБ ГБУЗ СО "СОКБ N 1".

11. При госпитализации больных в специализированные отделения ГБУЗ СО "СОКБ N 1" транспортировка больного в ЛПУ Свердловской области, в зависимости от тяжести состояния, проводится специалистами подстанции ВСРБ ГБУЗ СО "СОКБ N 1" или ГБУЗ СО "ТЦМК".