Приложение

К постановлению Правительства
Свердловской области
от 3 апреля 2013 г. N 412-ПП

Приложение N 1
к Порядку предоставления
меры социальной поддержки
по освобождению детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
лиц из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
от платы за жилое помещение
и коммунальные услуги

Форма

	Начальнику управления социальной политики _________________________ (город, район) от ______________________________ (Ф.И.О. законного представителя ребенка в возрасте до 14 лет, ребенка, достигшего возраста 14 лет, лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей) адрес заявителя: __________________ _________________________________ документ, удостоверяющий личность заявителя : _______________________ _________________________________ (наименование документа, его реквизиты) доверенность: _____________________ _________________________________ (реквизиты доверенности представителя организации для детей-сирот)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении меры социальной поддержки по освобождению от платы за жилое помещение и коммунальные услуги В соответствии с Областным законом от 23 октября 1995 года N 28-ОЗ "О защите прав ребенка" прошу предоставить мне ____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________, (Ф.И.О. ребенка, достигшего возраста 14 лет, лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей) моему подопечному ______________________________________________________ ________________________________________________________________________ (Ф.И.О. подопечного ребенка) меру социальной поддержки по освобождению от платы за жилое помещение по адресу: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________, а также за коммунальные услуги, предоставленные в этом жилом помещении, на период: _________________________________________________________________ _______________________________________________________________________, (указать срок окончания пребывания ребенка в семье опекуна, попечителя, приемного родителя, патронатного родителя, организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, срок окончания обучения в учреждении профессионального образования по очной форме, общеобразовательном учреждении или окончания военной службы по призыву) Об изменении условий предоставления меры социальной поддержки, влекущем прекращение ее предоставления, обязуюсь сообщить в течение 7 дней со дня изменения этих условий с представлением справки из общеобразовательного учреждения о завершении или прекращении обучения (для лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, обучающихся в общеобразовательных учреждениях), справки из образовательного учреждения начального, среднего или высшего профессионального образования об изменении формы обучения, завершении или прекращении обучения (для лиц, обучающихся в учреждениях профессионального образования по очной форме), справки из военного комиссариата по месту призыва об окончании военной службы по призыву или досрочном увольнении с военной службы (для лиц, проходящих военную службу по призыву в Вооруженных Силах Российской Федерации). К заявлению прилагаю следующие документы: 1. ________________________________________________________________; 2. ________________________________________________________________.
" __ " _______________ 201 __ г.	_________________________________ (подпись заявителя)
С целью предоставления меры социальной поддержки по освобождению от платы за жилое помещение и коммунальные услуги я, ____________________________ _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по технологиям обработки документов, существующим в органах социальной политики, в следующем объеме: 1) фамилия, имя, отчество; 2) дата рождения; 3) адрес места жительства; 4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование органа, выдавшего паспорт (иного документа, удостоверяющего личность); 5) серия, номер и дата выдачи свидетельства о рождении ребенка, наименование органа, выдавшего свидетельство о рождении ребенка (при обращении в интересах подопечного, не достигшего возраста 14 лет); 6) реквизиты документа, дающего право на предоставление меры социальной поддержки. Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления на срок - бессрочно. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в органы в сфере социальной защиты населения.
" __ " _____________ 201 __ г.	______________ (_________________) (Ф.И.О. заявителя)
Расписка-уведомление Документы и заявление гражданина __________________________________________ регистрационный N _______ принял _________________________________________ (Ф.И.О. специалиста управления социальной политики)
Дата приема " __ " _________ 201 __ г.	Подпись __________________________