Приложение

К постановлению Правительства
Свердловской области
от 3 апреля 2013 г. N 413-ПП

К Порядку осуществления контроля
за целевым расходованием единовременной
денежной выплаты на проведение ремонта
жилых помещений, принадлежащих на праве
собственности детям-сиротам и детям,
оставшимся без попечения родителей

Форма

Утверждаю _________________________________ (Ф.И.О., подпись руководителя управления социальной политики)

Отчет о расходовании единовременной денежной выплаты на проведение ремонта жилого помещения, принадлежащего на праве собственности ребенку-сироте, ребенку, оставшемуся без попечения родителей 1. Отчет подал __________________________________________________________, (Ф.И.О. полностью) проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________. (почтовый индекс, полный адрес) Имею документ, удостоверяющий личность: ___________________________________ (вид документа) серия ___________________ номер _________________ кем и когда выдан документ _______________________________________________________________________ Являюсь законным представителем несовершеннолетнего(их): 1) _____________________________________________________________________, (Ф.И.О. ребенка полностью) 2) _____________________________________________________________________, (Ф.И.О. ребенка полностью) 3) _____________________________________________________________________, на основании акта органа опеки и попечительства: ______________________________ _______________________________________________________________________ (реквизиты акта органа опеки и попечительства) 2. Отчет составлен об использовании единовременной денежной выплаты на проведение ремонта жилого помещения, расположенного по адресу: _______________ ______________________________________________________________________, принадлежащего на праве собственности _____________________________________, (Ф.И.О. ребенка) на основании следующих документов:_________________________________________ _______________________________________________________________________ (наименование и реквизиты правоустанавливающего документа) 3. Единовременная денежная выплата на проведение ремонта жилого помещения, принадлежащего на праве собственности ребенку-сироте, ребенку, оставшемуся без попечения родителей, осуществлена путем перечисления денежных средств: в кредитную организацию __________________________________________________ (номер счета и реквизиты кредитной организации) организацию федеральной почтовой связи ____________________________________ _______________________________________________________________________ (реквизиты организации федеральной почтовой связи или иных субъектов, осуществляющих деятельность по доставке социальных выплат) 4. Сведения об использовании единовременной денежной выплаты на проведение ремонта жилого помещения, принадлежащего на праве собственности ребенку-сироте, ребенку, оставшемуся без попечения родителей:

N п/п	Наименование товаров, работ и услуг, относящихся к ремонту жилого помещения, принадлежащего ребенку на праве собственности	Стоимость(1)	Реквизиты документа, подтверждающего оплату товаров, работ и услуг (дата, номер) (2)
1	2	3	4

(1) Указывается стоимость товаров, работ и услуг, относящихся к ремонту жилого помещения, принадлежащего на праве собственности ребенку-сироте, ребенку, оставшемуся без попечения родителей, в соответствии с платежными и иными документами, подтверждающими расходы.

(2) В качестве документов, подтверждающих оплату товаров, работ и услуг, прилагаются копии следующих документов: чеков контрольно-кассовой техники и прилагаемых к ним товарных чеков, квитанций к приходным кассовым ордерам, при оплате работ и (или) услуг - копия договора подряда на производство работ по ремонту жилого помещения и (или) копия договора на оказание платных услуг, акт о выполненных работах и (или) оказании услуг,

5. К настоящему отчету прилагаются копии документов на _________ листах. "___" _____________ 201__ г. _________________(____________________________) (Ф.И.О. лица, составившего отчет)