Приложение N 2. Форма предоставления оперативной (ежемесячной) информации о завершенных случаях диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 2
к приказу Министра здравоохранения
Свердловской области
от 29 марта 2013 г. N 386-п

Форма предоставления оперативной (ежемесячной) информации о завершенных случаях диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (сведения в колонках 4, 5, 6 подаются нарастающим итогом) Территориальный отдел здравоохранения _________________ управленческого округа Свердловской области Управление здравоохранения Администрации г. Екатеринбург (подчеркнуть) Месяц подачи сведений: ___________________ _____ год

N п/п	Наименование медицинской организации	Общая численность детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, обслуживаемое учреждением здравоохранения	Количество завершенных случаев диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей	Количество завершенных случаев диспансеризации, переданных в электронную базу данных	Количество завершенных случаев диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, оплаченных страховыми компаниями
1	2	3	4	5	6
1.
2.
_
Всего по округу (по Екатеринбургу)

1. Указать причины различий между колонками 4 и 5 (если таковое будут иметь место); 2. Указать причины различий между колонками 4 и 6 (если таковое будет иметь место)

Руководитель теротдела Управления здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга)	________________ (должность)	____________ (подпись)	_________ (Ф.И.О.)
Должностное лицо, ответственное за составление отчетной формы	________________ (должность)	____________ (подпись)	_________ (Ф.И.О.)
М.П.	________________ (номер контактного телефона)	"___" ___________ 20__год (дата составления документа)