Приложение N 9. Карта вызова врача (фельдшера) кабинета (отделения) неотложной помощи

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 30 июля 2013 г. N 961-п настоящий приказ дополнен приложением N 9

Приложение N 9
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 30 июля 2013 г. N 961-п

ЛПУ ________________ КАРТА вызова врача (фельдшера) кабинета (отделения) неотложной помощи "____" _______________ 20__ г. Время поступления вызова _______ время обслуживания вызова __________________ Адрес вызова: _____________________________________________________________

Сведения о пациенте: Фамилия:

Имя:

Отчество:

Дата рождения

Серия и номер паспорта или полиса ОМС (при наличии) __________________________
Социальное положение пациента:					работающий; дошкольник; учащийся; безработный, беженец, временно неработающий, пенсионер, осужденный, военнослужащий, без определенного места жительства; другое ___________________________
Место работы _____________________________________________________________ Повод к вызову: несчастный случай; острое внезапное заболевание, обострение хронического заболевания, другое
Вызов:		первичный;		повторный;		Передан СМП	Обратился сам
Согласие на медицинское вмешательство:

В соответствии со ст. 20 Федерального закона РФ N 323 от 21.11.11 информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений получено. ГАРАНТ: По-видимому, в тексте предыдущего абзаца и далее по тексту допущена опечатка. Номер названного Федерального закона следует читать как "323-ФЗ"
_______________________________________________ (Ф.И.О. пациента (законного представителя))			______________________ (подпись)
_______________________________________________ (Ф.И.О., должность медицинского работника, предоставившего информацию и получившего согласие на медицинское вмешательство)			______________________ (подпись)
Согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ
_______________________________________________ (Ф.И.О. пациента (законного представителя))			______________________ (подпись)
_______________________________________________ (Ф.И.О., должность медицинского работника, предоставившего информацию и получившего согласие на медицинское вмешательство)			______________________ (подпись)
Отказ от медицинского вмешательства: В соответствии со ст. 20 Федерального закона РФ N 323 от 21.11.11 отказ от медицинского вмешательства или требование прекратить медицинское вмешательство. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены.
_______________________________________________ (Ф.И.О. пациента (законного представителя))			______________________ (подпись)
________________________________________________ (Ф.И.О., должность медицинского работника, получившего отказ от медицинского вмешательства и разъяснившего возможные последствия и осложнения отказа)			______________________ (подпись)
Пациент:
		подлежит активному посещению врачом поликлиники		даты: ___________
Отказ от активного посещения врача поликлиники. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены. "____" _______________ 201_ г. в ___________ часов

_______________________________________________ (Ф.И.О. пациента (законного представителя))		______________________ (подпись)
________________________________________________ (Ф.И.О., должность медицинского работника, получившего отказ от активного посещения врача поликлиники и разъяснившего возможные последствия отказа)		______________________ (подпись)
ЧСС ____________________ в минуту ЧД _____________________ в минуту АД _____________________ мм. рт. ст. Температура ____________ град. C	SpO2 _________________________ % Глюкометрия ___________________

Запах алкоголя от пациента:

да;

нет

Жалобы: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Анамнез заболевания: ______________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Анамнез жизни: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Эпиданамнез: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ При жалобах на боли за грудиной стенокардия с ИМ нет, да в ДБП __________________________________________________________________________ Характеристика жалоб по сравнению с предыдущими приступами УС, УД, УЧ: ________ __________________________________________________________________________ Аритмия форма: ___________________________ с __________ ГБ с ________________ Лекарственные препараты, регулярно принимаемые больным: _____________________ __________________________________________________________________________ Аллергические реакции на: _______________________________________________________________________ Объективные данные:

Общее состояние:

удовлетворительное;

средней степени тяжести;

тяжелое;

крайне тяжелое

терминальное;

Положение:

активное;

ограниченно активное;

вынужденное __________;

пассивное;

Кожный покров:

физ. окраски;

бледный;

гиперемированный;

иктеричный;

сухой;

влажный;

горячий на ощупь;

холодные конечности

Слизистая:

розовая;

бледная;

цианотичная;

иктеричная

Задняя стенка глотки:

не изменена;

гиперемирована;

налет ______________________

Миндалины:

не изменены;

гиперемия;

гипертрофия ___________ степени;

налет ______

Лимфоузлы: _______________________________________________________________

Акроцианоз:

есть;

нет.

Мраморность

есть;

нет.

Отеки:

нет;

есть:

локализация __________________________

Сыпь:

нет;

есть:

локализация __________________________

__________________________________________ характер _______________________ Органы системы дыхания:

Проходимость дых. путей:

не нарушена;

западение корня языка;

аспирация.

Скопление в полости рта:

слизи;

крови;

рвотных масс.

Дыхание:

везикулярное;

бронхиальное;

пуэрильное;

жесткое;

ослабленное

стридорозное;

поверхностное;

отсутствует

Участие вспомогательной мускулатуры

нет;

есть: ____________________________

Хрипы:

нет;

сухие;

влажные;

проводные

локализация, характер ____________________________________

Одышка:

нет;

инспираторная;

экспираторная;

смешанная

Кашель:

нет;

сухой;

лающий;

влажный;

мокрота _________ характера

Органы системы кровообращения:

Тоны сердца:

ясные;

приглушены;

глухие;

не выслушиваются

Шум:

нет;

систолический;

диастолический;

трение перикарда;

где _______

Пульс:

нормальный;

напряженный;

слабого наполнения;

нитевидный;

ритмичный;

аритмичный;

дефицит пульса;

не определяется

Органы пищеварения:

Язык:

влажный;

сухой;

чистый;

прикушен;

налет ________

Живот:

мягкий;

безболезненный;

мышечный дефанс;

напряжен;

болезненный;

локализация ______________________________________________

Симптомы раздражения брюшины:

нет;

да

_________________________

Печень:

не увеличена;

выступает на ___ см из-под реберной дуги

Другие хирургические симптомы: ____________________________________________

Диурез:

достаточный

полиурия

олигоурия

анурия

Цвет: _____

Стул:

оформленный

жидкий

водянистый

Цвет/примесь: _________

Неврологический статус:

Сознание:

ясное;

оглушение;

сопор;

кома

Глазодвигательные нарушения: ______________________________________________

Бульварные расстройства:

нет

есть

___________________________

Менингеальные знаки:

нет

есть

___________________________

Патологические симптомы: __________________________________________________ Тазовый контроль: _________________________________________________________ Координационные пробы: ____________________________________________________ Вегетативная нервная система: _______________________________________________ Психический статус: ___________________________________________________________________ Электрокардиограмма (ЭКГ): ЭКГ до оказания медицинской помощи (указать время проведения): _______________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ЭКГ после оказания медицинской помощи (указать время проведения): ______________ __________________________________________________________________________ Оказанная помощь (проведенные манипуляции и мероприятия по порядку и по времени):

Манипуляция или препарат в мг	Время:	Итого:	Манипуляция или препарат в мг	Время:	Итого:

Диагноз: __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Направлен на госпитализацию _____________

Отказ от госпитализации в стационар: "___" ________ 20__ г. __ ч. __ мин. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены.
_______________________________________________ (Ф.И.О. пациента (законного представителя) - собственноручно)	______________________ (подпись)
_______________________________________________ (Ф.И.О., должность медицинского работника, получившего отказ от транспортировки для госпитализации в стационар и разъяснившего возможные последствия отказа)	______________________ (подпись)

Обследование:

Обследования	Дата и время	Обследования	Дата и время

Лечение: Питание _______________________________ Медикаментозное лечение:

Название медикаментов	Доза, кратность	N рецепта

Признан нетрудоспособным _________________ трудоспособным _________________ Выдан листок нетрудоспособности: N _______ с _____________ по _____________ Справка освобождения (от учебы, работы) с _______________ по ______________ Явка на прием ________________________ Вызвана бригада СМП _________, пациент передан бригаде ССМП (время) _______ Подпись врача (фельдшера) ___________