Приложение N 3. Форма заявления о постановке на учет для целей предоставления жилых помещений государственного жилищного фонда Свердловской области социального использования

Приложение N 3
к Административному регламенту

Форма заявления
о постановке на учет для целей предоставления жилых помещений государственного жилищного фонда Свердловской области социального использования

В ______________________________ (наименование ________________________________ уполномоченного органа) от _____________________________ _______________________________ , (фамилия, имя, отчество) ________________________________ ________________________________ (должность)

ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу поставить меня на учет для целей предоставления жилых помещений государственного жилищного фонда Свердловской области социального использования в связи с ________________________________________________________________ (указать причину - одно из оснований, указанных _________________________________________________________________________ в статье 2 Закона Свердловской области от 20.02.2006 N 3-ОЗ "Об учете граждан для целей _________________________________________________________________________ предоставления жилых помещений государственного жилищного фонда _________________________________________________________________________ Свердловской области социального использования" _________________________________________________________________________. Моя семья состоит из _____________________________________ человек, (цифрами и прописью) в том числе: заявитель ______________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________; супруг(-а) ______________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________; дети: __________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________, ________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________. Совместно со мной проживают другие члены семьи: _________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, _________________________________________________________________________ свидетельствующие о принадлежности гражданина к семье заявителя, _________________________________________________________________________ число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________; ________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, _______________________________________________________________________ свидетельствующие о принадлежности гражданина к семье заявителя, ________________________________________________________________________ число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________; ________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, _______________________________________________________________________ свидетельствующие о принадлежности гражданина к семье заявителя, число, месяц, _______________________________________________________________________ год рождения) проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________; ________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, ________________________________________________________________________ свидетельствующие о принадлежности гражданина к семье заявителя, число, месяц, _______________________________________________________________________ год рождения) проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________. Я, совместно проживающие со мной члены семьи и (или) гражданин, признанный недееспособным, законным представителем которого я являюсь (нужное подчеркнуть), являемся нанимателями и (или) собственниками следующих жилых помещений:

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя (члена его семьи) либо гражданина, признанного недееспособным	Вид жилого помещения (жилой дом, квартира, комната в коммунальной квартире и т.д.)	Вид собственности (единоличная, долевая, совместная, переданная в доверительное управление)	Адрес и общая площадь жилого помещения, кв.м	Реквизиты правоустанавливающего документа
1	2	3	4	5	6
Примечание: если собственность совместная, указываются иные лица (фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица), в собственности которых находится имущество; если собственность долевая, указывается доля заявителя или члена его семьи; если собственность передана в доверительное управление, указывается также наименование и местонахождение доверительного управляющего.

Я, совместно проживающие со мной члены семьи и (или) гражданин, признанный недееспособным, законным представителем которого я являюсь, в течение пяти лет, предшествующих дню подачи заявления о принятии на учет, намеренно совершали действия, приведшие к ухудшению жилищных условий _______________________________________________________________________ (в случае если такие действия совершались, указать дату их совершения) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________. Подтверждаю полноту и достоверность представленных сведений и не возражаю против проведения отделом по учету и распределению жилья Администрации _______________________ района города Екатеринбурга проверки их полноты и достоверности, а также обработки персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Обязуюсь информировать отдел по учету и распределению жилья Администрации ________________________ района города Екатеринбурга об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а также о возникновении обстоятельств, свидетельствующих об отсутствии оснований для пребывания в очереди на получение жилого помещения государственного жилищного фонда Свердловской области социального использования, не позднее тридцати рабочих дней со дня возникновения таких изменений и обстоятельств.

"___" _________ 20___ г.

_________________________________ (подписи заявителя _________________________________ и всех дееспособных _________________________________ членов семьи) __________________________________