Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении услуг по погребению умершего согласно гарантированному перечню услуг (для физического лица)

Приложение N 1
к Административному регламенту

Форма заявления
о предоставлении услуг по погребению умершего согласно гарантированному перечню услуг (для физического лица)

	МКУ "Управление муниципального заказчика" от __________________________________, (фамилии, имя, отчество) паспорт ______________________________ (серия) выдан "___" ___________________ 20__ г. _____________________________________ (кем выдан) адрес: _______________________________ _____________________________________ телефон: _____________________________
Заявление Прошу произвести погребение (захоронение) умершего(ей) ________________________ ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) согласно гарантированному перечню услуг по погребению, определенному статьей 9 Федерального закона от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле". Место нахождения тела умершего(ей) _________________________________________ ________________________________________________________________________ (указать адрес, наименование медицинского учреждения) свидетельство о смерти ___________________________ N ________ от ___________, свидетельство о смерти ранее захороненного родственника ______________________ ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество ранее захороненного, серия, номер и дата выдачи свидетельства о смерти ранее захороненного родственника) в секции N ______________________________________________________ кладбища. (наименование) Другие родственники к захоронению претензий не имеют. В случае возникновения претензий со стороны других родственников эксгумацию и перезахоронение буду производить за свой счет. Сведения, указанные в заявлении о родственных отношениях, подтверждаю. Об ответственности, предусмотренной законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений, предупрежден. Приложение: 1. ___________________________________________________ на ____ л. в _____ экз. (наименование документа) 2. ___________________________________________________ на ____ л. в _____ экз. (наименование документа) 3. ___________________________________________________ на ____ л. в _____ экз. (наименование документа)
____________________ (дата)		______________________ (подпись)
Заключение администрации кладбища ________________________________________ Подпись сотрудника МКУ "УМЗ" _________________ _____________________ _________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество) М.П. (дата)