Приложение N 1. Примерное положение о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации

Приложение N 1
к приказу министра здравоохранения
Свердловской области
от 1 февраля 2010 г. N 51а-п

Примерное положение
о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации

1. Общие положении

1. Настоящее положение разработано в соответствии со статьями 32, 33, 34 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. N 5487-1, постановлением Правительства Свердловской области от 30.01.2008 г. N 54-ПП "Об организации осуществления на территории Свердловской области полномочий Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, переданных в соответствии со статьей 6 Федерального закона от 29 декабря 2006 года N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий" органам государственной власти субъектов Российской Федерации", Федеральным законом от 02.05.2006 г. N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации", с пунктом 10 Перечня показателей для оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, утвержденного указом Президента Российской Федерации от 28.06.2007 г. N 825 "Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации", Законом Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей", приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.09.2008 г. N 513н "Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации", приказом министра здравоохранения Свердловской области от 19.10.2007 г. N 963-п "Об организации деятельности врачебных комиссий в медицинских организациях Свердловской области", приказом министра здравоохранения Свердловской области от 12.03.2009 г. N 220-п "Об организации ведомственного контроля качества медицинской помощи в Свердловской области". Положение устанавливает общие организационные и методические принципы внутрибольничного контроля качества медицинской помощи.

ГАРАНТ:

Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 22 мая 2012 г. N 560-П приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 12 марта 2009 г. N 220-П признан утратившим силу

2. Целью внутрибольничного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых, материально-технических ресурсов медицинской организации и применения современных медицинских технологий.

3. Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс лечебно-диагностических мероприятий проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов.

4. Система внутрибольничного контроля качества медицинской помощи включает следующие элементы:

1) оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов;

2) экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;

3) изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой предоставления медицинской помощи;

4) расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

5) выявление дефектов в действиях медицинского персонала, управления и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества, эффективности медицинской помощи;

6) контроль организации мероприятий по обеспечению инфекционной безопасности и инфекционному контролю при оказании медицинской помощи;

7) подготовка рекомендаций для руководителей структурных подразделений, направленных на предупреждение дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;

8) разработка рекомендаций по выбору наиболее рациональных управленческих решений и контроль за их реализацией.

2. Организация и порядок проведения внутрибольничного контроля качества медицинской помощи

5. Внутрибольничный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами медицинской организации, при необходимости для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники вузов, научных центров, НИИ и других учреждений, организаций на договорной основе.

6. Экспертиза качества медицинской помощи является функцией:

заведующих отделениями (подразделениями) - 1 ступень экспертизы,

подготовленных и аттестованных экспертов по качеству - 2 ступень экспертизы,

заместителей главного врача по профилю - 3 ступень экспертизы,

Экспертного медико-экономического совета медицинской организации - 4 ступень экспертизы.

7. Экспертиза процесса медицинской помощи проводится по законченным случаям. Экспертиза проводится по медицинской документации (медицинская карта стационарного больного, медицинская карта амбулаторного больного, журнала отказов от госпитализации, процедурного журнала, журнала операций и др.). При необходимости может быть проведена и очная экспертиза.

8. Экспертному контролю обязательно подлежат:

1) случаи летальных исходов:

2) случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;

3) случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

4) случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

5) случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);

6) случаи с расхождением диагнозов между поликлиникой и стационаром;

7) случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников;

8) случаи поствакцинальных осложнений (только для поликлиник в составе ЦГБ (ЦРБ), детских больниц и учреждений родовспоможения);

9) случаи постоянных медицинских отводов от вакцинации (для поликлиник в составе ЦГБ (ЦРБ).

9. В течение месяца заведующий стационарным отделением (подразделением) и врачи-эксперты проводят экспертизу законченных случаев. Объем работы заместителей главного врача и Экспертного медико-экономического совета определяется задачами в области обеспечения качества и эффективности медицинской помощи, поставленными как учреждением, так и вышестоящими органами управления здравоохранением.

10. Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами оказания медицинской помощи, которые содержат набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также рекомендации по срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах. Ведущая роль при экспертизе качества медицинской помощи принадлежит заключению эксперта, который, кроме выполнения стандартов, учитывает все особенности данного индивидуального случая.

11. Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса в обязательном порядке:

1) оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение стандарта лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза,

2) выявляет дефекты и устанавливает их причины,

3) готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

12. На каждый случай экспертной оценки заполняется карта экспертной оценки. В результате статистической обработки карт рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи.

13. Методика экспертной оценки качества медицинской помощи и набор показателей, ее характеризующих, разрабатываются, утверждаются и согласовываются на Экспертном медико-экономическом совете больницы.

14. Изучение удовлетворенности медицинской помощью проводится по методике анкетирования, принятой на Экспертном медико-экономическом совете с привлечением научных руководителей и заведующих отделениями.

15. Информация, полученная в результате оценки качества и эффективности медицинской помощи, доводится до сведения заведующих отделениями, заместителей главного врача, до руководителя медицинской организации.

3. Результаты внутриведомственного контроля

16. Внутрибольничный контроль качества и эффективности медицинской помощи является основным видом контроля, наиболее приближенным к исполнителям медицинских услуг. Его результаты используются и сопоставляются с данными вневедомственной экспертизы.

17. Показатели качества и эффективности медицинской помощи используются для дифференциальной оплаты труда медицинских работников, для разработки управленческих и иных решений администрации медицинской организации.