Приложение N 2. Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего

Приложение N 2
к приказу Министра здравоохранения
Свердловской области
от 29 марта 2013 г. N 385-п

		Медицинская документация Учетная форма N 030-ПО/у-12
Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего (ненужное зачеркнуть) 1. Фамилия, имя, отчество: ___________________________________________________ __________________________________________________________________________. 2. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть) 3. Дата рождения: __________________________________________________________. 4. Полис обязательного медицинского страхования: серия _________________________ N ___________________________, Страховая медицинская организация: __________________________________________ 5. Адрес места жительства: __________________________________________________ _________________________________________________________________________ 6. Полное наименование медицинской организации, выбранной несовершеннолетним для получения первичной медико-санитарной помощи: ____________________________ __________________________________________________________________________. 7. Юридический адрес медицинской организации, выбранной несовершеннолетним для получения первичной медико-санитарной помощи: ____________________________. 8. Полное наименование образовательного учреждения, в котором обучается (будет обучаться) несовершеннолетний: ______________________________________________ _________________________________________________________________________. 9. Юридический адрес образовательного учреждения, в котором обучается (будет обучаться) ребенок: ________________________________________________________. 10. Дата начала медицинского осмотра: ________________________________________. 11. ______________________________________________________________________ (полное наименование и юридический адрес медицинской организации, проводившей медицинский осмотр) 12. Оценка физического развития с учетом возраста на момент медицинского осмотра: ___________ (число дней) ________________ (месяцев) ______________ лет. 12.1. Для детей 0-4 лет: масса (кг) _________; рост (см) _________________; окружность головы (см) ___________; нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть). 12.2. Для детей 5-17 лет включительно: масса (кг) ___________ ; рост (см) __________; нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть). 13. Оценка психического развития (состояния): 13.1. Для детей 0 - 4 лет: познавательная функция (возраст развития) _______________; моторная функция (возраст развития) ____________________ ; эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции (возраст развития) ______________________: предречевое и речевое развитие (возраст развития) _________________. 13.2. Для детей 5-17 лет: 13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть). 13.2.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть). 13.2.3. Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть). 14. Оценка полового развития (с 10 лет): 14.1. Половая формула мальчика: Р ________ Ах _______ Fa ________. 14.2. Половая формула девочки: Р ________ Ах _______ Ma _______ Me __________; характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев) _______________; menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, умеренные, скудные, болезненные и безболезненные (нужное подчеркнуть). 15. Состояние здоровья до проведения настоящего медицинского осмотра: 15.1. Практически здоров ________________________________________ (код по МКБ*). 15.2. Диагноз __________________________________________________ (код по МКБ). 15.2.1. Диспансерное наблюдение: состоял ранее, взят впервые, не подлежал (нужное подчеркнуть); 15.2.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть). 15.2.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть). 15.2.4. Медицинская реабилитация была назначена: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть). 15.2.5. Медицинская реабилитация была выполнена: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть). 15.2.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное подчеркнуть). 15.3. Диагноз ___________________________________________________ (код по МКБ). 15.3.1. Диспансерное наблюдение: состоял ранее, взят впервые, не подлежал (нужное подчеркнуть); 15.3.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть). 15.3.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть). 15.3.4. Медицинская реабилитация была назначена: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть). 15.3.5. Медицинская реабилитация была выполнена: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть). 15.3.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное подчеркнуть). 15.4. Диагноз __________________________________________________ (код по МКБ). 15.4.1. Диспансерное наблюдение: состоял ранее, взят впервые, не подлежал (нужное подчеркнуть); 15.4.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть). 15.4.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть). 15.4.4. Медицинская реабилитация была назначена: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть). 15.4.5. Медицинская реабилитация была выполнена: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть). 15.4.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное подчеркнуть). 15.5. Диагноз _________________________________________________ (код по МКБ). 15.5.1. Диспансерное наблюдение: состоял ранее, взят впервые, не подлежал (нужное подчеркнуть); 15.5.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть). 15.5.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть). 15.5.4. Медицинская реабилитация была назначена: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть). 15.5.5. Медицинская реабилитация была выполнена: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть). 15.5.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное подчеркнуть). 15.6. Диагноз _________________________________________________ (код по МКБ). 15.6.1. Диспансерное наблюдение: состоял ранее, взят впервые, не подлежал (нужное подчеркнуть); 15.6.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть). 15.6.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть). 15.6.4. Медицинская реабилитация была назначена: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть). 15.6.5. Медицинская реабилитация была выполнена: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть). 15.6.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное подчеркнуть). 15.7. Диагноз __________________________________________________ (код по МКБ). 15.7.1. Диспансерное наблюдение: состоял ранее, взят впервые, не подлежал (нужное подчеркнуть); 15.7.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть). 15.7.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть). 15.7.4. Медицинская реабилитация была назначена: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть). 15.7.5. Медицинская реабилитация была выполнена: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть). 15.7.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное подчеркнуть). 15.8. Диагноз ___________________________________________________ (код по МКБ). 15.8.1. Диспансерное наблюдение: состоял ранее, взят впервые, не подлежал (нужное подчеркнуть); 15.8.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть). 15.8.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть). 15.8.4. Медицинская реабилитация была назначена: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть). 15.8.5. Медицинская реабилитация была выполнена: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть). 15.8.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное подчеркнуть). 15.9. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть). 16. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего медицинского осмотра: 16.1. Практически здоров ________________________________________ (код по МКБ). 16.2. Диагноз __________________________________________________ (код по МКБ): 16.2.1. Диагноз выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть). 16.2.2. Диспансерное наблюдение: состоит, взят впервые, не подлежит (нужное подчеркнуть); 16.2.3. Дополнительные консультации и обследования были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть). 16.2.4. Дополнительные консультации и обследования были выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть). 16.2.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть). 16.2.6. Медицинская реабилитация назначена: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть). 16.2.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть). 16.3. Диагноз ___________________________________________________ (код по МКБ): 16.3.1. Диагноз выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть). 16.3.2. Диспансерное наблюдение: состоит, взят впервые, не подлежит (нужное подчеркнуть); 16.3.3. Дополнительные консультации и обследования были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть). 16.3.4. Дополнительные консультации и обследования были выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть). 16.3.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть). 16.3.6. Медицинская реабилитация назначена: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть). 16.3.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть). 16.4. Диагноз ___________________________________________________ (код по МКБ): 16.4.1. Диагноз выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть). 16.4.2. Диспансерное наблюдение: состоит, взят впервые, не подлежит (нужное подчеркнуть); 16.4.3. Дополнительные консультации и обследования были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть). 16.4.4. Дополнительные консультации и обследования были выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть). 16.4.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть). 16.4.6. Медицинская реабилитация назначена: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть). 16.4.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть). 16.5. Диагноз ___________________________________________________ (код по МКБ): 16.5.1. Диагноз выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть). 16.5.2. Диспансерное наблюдение: состоит, взят впервые, не подлежит (нужное подчеркнуть); 16.5.3. Дополнительные консультации и обследования были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть). 16.5.4. Дополнительные консультации и обследования были выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть). 16.5.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть). 16.5.6. Медицинская реабилитация назначена: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть). 16.5.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть). 16.6. Диагноз ________________________________________________ (код по МКБ): 16.6.1. Диагноз выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть). 16.6.2. Диспансерное наблюдение: состоит, взят впервые, не подлежит (нужное подчеркнуть); 16.6.3. Дополнительные консультации и обследования были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть). 16.6.4. Дополнительные консультации и обследования были выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть). 16.6.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть). 16.6.6. Медицинская реабилитация назначена: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть). 16.6.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть). 16.7. Диагноз _________________________________________________ (код по МКБ): 16.7.1. Диагноз выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть). 16.7.2. Диспансерное наблюдение: состоит, взят впервые, не подлежит (нужное подчеркнуть); 16.7.3. Дополнительные консультации и обследования были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть). 16.7.4. Дополнительные консультации и обследования были выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть). 16.7.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть). 16.7.6. Медицинская реабилитация назначена: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть). 16.7.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть). 16.8. Диагноз __________________________________________________ (код по МКБ): 16.8.1. Диагноз выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть). 16.8.2. Диспансерное наблюдение: состоит, взят впервые, не подлежит (нужное подчеркнуть); 16.8.3. Дополнительные консультации и обследования были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть). 16.8.4. Дополнительные консультации и обследования были выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть). 16.8.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть). 16.8.6. Медицинская реабилитация назначена: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть). 16.8.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть). 16.9. Инвалидность: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть); установлена впервые (дата) ___________________; дата последнего освидетельствования _____________________. 16.9.1. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности: (некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, в том числе СПИД; болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: сахарный диабет; психические расстройства и расстройства повеления, в том числе умственная отсталость; болезни нервной системы, из них: церебральный паралич, другие паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания, из них: астма, астматический статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде; врожденные аномалии, из них: аномалии нервной системы, аномалии системы кровообращения, аномалии опорно-двигательного аппарата; последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин) (нужное подчеркнуть). 16.9.2. Виды нарушений в состоянии здоровья: умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые и вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические расстройства питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные (нужное подчеркнуть). 16.9.3. Индивидуальная программа реабилитации ребенка-инвалида: дата назначения: _______________________; выполнение на момент настоящего медицинского осмотра: полностью, частично, начато, не выполнена (нужное подчеркнуть). 16.10. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть). 16.11. Проведение профилактических прививок (нужное подчеркнуть): привит по возрасту; не привит по медицинским показаниям: полностью, частично; не привит по другим причинам: полностью, частично; нуждается в проведении вакцинации/ревакцинации: БЦЖ - V, R1, R2; полиомиелит - V1, V2, V3, R1, R2, R3; АКДС - V1, V2, V3; АДСМ; АДМ; Корь - V; R; эпидемический паротит - V; R; краснуха - V; R; гепатит В - V1, V2, V3. 16.12. Рекомендации по формированию здорового образа жизни, режиму дня, питанию, физическому развитию, иммунопрофилактике: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 16.13. Рекомендации по диспансерному наблюдению, лечению и медицинской реабилитации, с указанием даты, времени и места их проведения: _________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 17. Перечень и даты проведения осмотров врачей-специалистов: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 18. Перечень, даты и результаты проведения исследований: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Врач	______________ (подпись)		______________________________ (фамилия и инициалы)
Руководитель медицинской организации	______________ (подпись)			______________________________ (фамилия и инициалы)
Дата заполнения "____" ________________ 20___ г.					М.П.
* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ). Примечание: 1. Все пункты карты осмотра заполняются разборчиво, при отсутствии данных ставится прочерк. Исправления не допускаются. Карта осмотра подписывается врачом, ответственным за проведение медицинских осмотров, руководителем медицинской организации и заверяется печатью медицинской организации. 2. Карта осмотра заполняется в двух экземплярах, один из которых передается несовершеннолетнему (его законному представителю), второй остается в медицинской организации.