Приложение N 4. Форма предоставления оперативной (ежемесячной) информации о завершенных случаях профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних

Приложение N 4
к приказу Министра здравоохранения
Свердловской области
от 29 марта 2013 г. N 385-п

Форма предоставления оперативной (ежемесячной) информации о завершенных случаях профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних (сведения в колонках 4, 5, 6 подаются нарастающим итогом) Территориальный отдел здравоохранения _____________ управленческого округа Свердловской области Управление здравоохранения Администрации г. Екатеринбург (подчеркнуть) Месяц подачи сведений: _________________ _____ год

N п/п	Наименование медицинской организации	Численность детей от 0 до 17 лет включительно, обслуживаемое учреждением здравоохранения	Количество завершенных случаев профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних	Количество завершенных случаев профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, переданных в ГБУЗ СО "Медицинский информационно-аналитический центр"	Количество завершенных случаев профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, оплаченных страховыми компаниями
1	2	3	4	5	6
1.
2.
Всего по округу (Екатеринбургу)

1. Указать причины различий между колонками 4 и 5 (если таковое будут иметь место); 2. Указать причины различий между колонками 4 и 6 (если таковое будет иметь место)

Руководитель Тер.отдела (Управления здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга)	___________ (должность)	____________ (подпись)	______________ (Ф.И.О.)
Должностное лицо, ответственное за составление отчетной формы	___________ (должность)	____________ (подпись)	______________ (Ф.И.О.)
М.П.	________________ (номер контактного телефона)	"___" ___________ 20___ год (дата составления документа)