Приложение N 1. Справка о количестве сданных донором крови и (или) ее компонентов

Приложение N 1

к Порядку

Штамп организации здравоохранения

                                 Справка

        о количестве сданных донором крови и (или) ее компонентов

Дана донору_____________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество, год рождения)

________________________________________________________________________

в  том,  что он  (она)  сдал(а) кровь и (или) ее компоненты  в  суммарном

количестве, равном трем максимально допустимым дозам:

кровь (450 мл)____доз; даты сдачи_______________________________________

________________________________________________________________________

           +

плазма (250-50 мл не более 600 мл)_____ доз; даты сдачи_________________

________________________________________________________________________

тромбоконцентрат, полученный аппаратным методом______ доз; даты сдачи___

________________________________________________________________________

/-----------------------------------------------------------------------\

|М.П.                 |Руководитель                                     |

|                     |организации здравоохранения   ________________   |

|                     |                                   подпись       |                                                                 |

|---------------------+-------------------------------------------------|

|---------------------+-------------------------------------------------|

|                     |Заведующий отделением переливания крови          |

|                     |(заведующий отделом комплектования               |

|                     |донорских кадров станций                         |

|                     |переливания крови)            ________________   |

|                     |                                   подпись       |                                                                 |

\-----------------------------------------------------------------------/