Приложение 5. Карта-извещение о подозреваемой неблагоприятной побочной реакции на лекарственные средства

Приложение 5 к Приказу
Министра здравоохранения
Свердловской области
от 2 апреля 2013 г. N 403-п

Карта-извещение
о подозреваемой неблагоприятной побочной реакции на лекарственные средства

ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР Ф.И.О.: Должность и место работы: Адрес учреждения: Телефон: Дата получения информации:

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ Ф.И.О. (указывается только при отправлении почтой) N амбулаторной карты или истории болезни _______ Пол: - м - ж Возраст: _________ Вес (кг): _______ Беременность - Срок беременности ______ недель Нарушение функции печени - да - нет - неизвестно Нарушение функции почек - да - нет - неизвестно Аллергия (указать на что):

Лечение: - амбулаторное - стационарное - самолечение Сообщение: - первичное - повторное (дата первичного _________)

Лекарственное средство, предположительно вызвавшее НПР

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название (ТН)

Производитель

Страна

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/Суточная доза

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Доза, вызвавшая HP

/ /

/ /

ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению) Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал

МНН

ТН

Путь введения

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Показание

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

Описание НПР:

Дата начала НПР: ___/___/_______

Дата разрешения НПР: ___/___/_______

Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НПР? - да - нет - ЛС не отменялось - неприменимо

Отмечено ли повторение НПР после повторного применения ЛС? - да - нет - ЛС повторно не назначалось - неприменимо

Предпринятые меры: - Без лечения - Отмена подозреваемого ЛС - Снижение дозы подозреваемого ЛС

- Отмена сопутствующего лечения - Лекарственная терапия - Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство) - Другое (указать) __________________

Лекарственная терапия НПР (если понадобилась)

Исход: - выздоровление без последствий - улучшение состояния - состояние без изменений - выздоровление с последствиями (указать) _________________

- смерть - неизвестно - другое (указать) _______________________

Критерий серьезности: - смерть - угроза жизни - госпитализация или ее продление - клинически значимое событие (указать) ___________________

- врожденные аномалии - инвалидность/нетрудоспособность - другое (указать)

Значимая дополнительная информация Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НПР (указать даты проведения исследований). Сопутствующие заболевания. Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия. Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, применяемые во время беременности, а также дату последней менструации (приложить дополнительные страницы, если это необходимо).

Карту следует передать в Региональный центр мониторинга безопасности ЛС Министерства здравоохранения Свердловской области (РЦ МБЛС) в электронном виде и на бумажном носителе.

Адрес РЦ МБЛС: 620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская 185, поликлиника, кабинет 101. E-mail: is(5),okbl.ru Телефон: 8(343) 240-72-50 Факс: 8(343) 351-11-12