Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 2 апреля 2013 г. N 403-п "Об организации мониторинга безопасности лекарственных средств и медицинских изделий в медицинских организациях Свердловской области"
- Приложение 3. Ежеквартальный отчет по мониторингу безопасности лекарственных средств и медицинских изделий для медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения Свердловской области
Приложение 3. Ежеквартальный отчет по мониторингу безопасности лекарственных средств и медицинских изделий для медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения Свердловской области
Приложение 3 к Приказу
Министра здравоохранения
Свердловской области
от 2 апреля 2013 г. N 403-п
Форма
Ежеквартальный отчет
по мониторингу безопасности лекарственных средств и медицинских изделий для медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения Свердловской области
|
1. За отчетный период (год) ________ было зарегистрировано НПР: |
|
|
Всего зарегистрировано за отчетный период |
Направлено заполненных Карт-извещений в Региональный центр |
|
Сообщений о неблагоприятных побочных реакциях (НПР) на лекарственные средства (ЛС). |
|
|
|
Сообщений о неблагоприятных побочных реакциях (НПР) на медицинские изделия (МИ) |
|
|
|
2. Если не все сообщения о выявленных НПР были направлены в Региональный центр, укажите причину ____________________________________________________________ 3. Выявлено серьезных реакций на ЛС, МИ __________________________, в том числе: 3.1. Приведших к летальному исходу - __________________________, указать данные о препаратах (торговое название, производитель, доза, вызвавшая эффект, путь введения), о пациентах (пол, возраст, основное заболевание), описание НПР. 3.2. Приведших к другим серьезным НПР: |
|
|
Торговое название ЛС, МИ |
НПР |
количество НПР |
|
Выявлено реакций на ЛС, МИ, создавших угрозу жизни |
|
|
|
|
Выявлено реакций на ЛС, МИ, ставших причиной госпитализации |
|
|
|
|
Выявлено реакций на ЛС, МИ, приведших к удлинению госпитализации |
|
|
|
|
Выявлено реакций на ЛС, МИ, приведших к стойкой или длительной потере трудоспособности или инвалидности |
|
|
|
|
4. Выявлено _______ случаев негативного влияния Л С, МИ на плод и новорожденного. |
|
торговое название ЛС, МИ |
производитель |
НПР |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Выявлено непредвиденных НПР _______ (не внесенных в инструкцию по применению ЛС, МИ) |
|
торговое название ЛС, МИ |
производитель |
НПР |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ответственный за мониторинг безопасности ЛС и МИ в медицинской организации (ФИО, тел.) ____________________________ Главный врач (ФИО) ____________________________ |