|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу поставить на учет для предоставления путевки моему ребенку _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Фамилия, имя ребенка; полная дата рождения)
учащегося школы N ____, класс (перешел в) ______, прописан по адресу _________________________________________________________________________,
в оздоровительный лагерь с дневным пребыванием детей на период
______________________________.
(указать месяц календарного года)
Вместе с тем сообщаю, что я:
1) Являюсь получателем ежемесячного пособия на ребенка: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть);
2) Являюсь получателем государственной социальной помощи: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть).
Категория ребенка: (нужное подчеркнуть)
Ребенок, оставшийся без попечения родителей
Ребенок из многодетной семьи
Ребенок, вернувшийся из воспитательных колоний и специальных учреждений закрытого типа
Ребенок безработных родителей (единственного родителя)
Ребенок, получающий пенсию по случаю потери кормильца
Ребенок, проживающий в малоимущей семье
Ребенок с ограниченными возможностями здоровья
Я, _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных с целью оказания мер социальной поддержки по отдыху и оздоровлению ребенка в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);
5) реквизиты документов, подтверждающих бесплатное получение путевки;
6) сведения о доходах;
7) место работы.
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления: один год.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренным Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления.
| 
