Приложение N 3. Контрольный листок

Приложение N 3
к Порядку

КОНТРОЛЬНЫЙ ЛИСТОК Решение N __ от __.__.2013 г. Настоящим подтверждаю, что мною ___________________________________________ _________________________________________________________________________ полномочным представителем ________________________________________________ _________________________________________________________________________ проверены запрос и полнота отражения сведений в приложениях к нему по следующим разделам: I. Общебольничные лечебно-диагностические службы (отделения, кабинеты) Набор отделений и кабинетов Несоответствия: ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ II. Амбулаторно-поликлиническая помощь Наименования структурных подразделений Адреса осуществления деятельности каждого структурного подразделения Набор работ и услуг в каждом структурном подразделении Несоответствия: ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ в т.ч. фельдшерско-акушерские пункты, фельдшерские и врачебные здравпункты, ОВП Наименования структурных подразделений Адреса осуществления деятельности каждого структурного подразделения Набор работ и услуг в каждом структурном подразделении Несоответствия: ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ III. Стационарная помощь Наименования отделений Адреса осуществления деятельности каждого структурного подразделения Набор работ и услуг в каждом структурном подразделении МЭС в каждом отделении Несоответствия: ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________