Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 1 апреля 2013 г. N 395а-п "Об утверждении порядка оценки соответствия условий оказания медицинской помощи порядкам и стандартам медицинской помощи в медицинских организациях, работающих в системе обязательного медицинского страхования"
- Приложение 1. Порядок оценки соответствия условий оказания медицинской помощи порядкам и стандартам медицинской помощи в медицинских организациях, работающих в системе обязательного медицинского страхования
- Приложение N 1. Заявление
Приложение N 1. Заявление
Приложение N 1
к Порядку
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
от _______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ наименование заявителя Адрес регистрации _________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ адрес регистрации медицинской организации
Адрес местонахождения _____________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ почтовый адрес и индекс
Телефон __________________ Факс _______________ E-mail ____________________
Сообщаем о намерении использовать следующие медико-экономические стандарты, коды посещений <*> _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
| ||
|
Руководитель организации |
_________________ подпись |
___________________________ Ф.И.О. |
|
М.П.
Дата _______________________
Приложение: ______ на ______ листах
<*> указать приказ Министра здравоохранения Свердловской области (или его реквизиты), утверждающие данные медико-экономические стандарты. | ||