Приложение N 2. Приложение к заявлению

Приложение N 2
к Порядку

Раздел I __________________________________________________________ (наименование юридического лица или ИП) __________________________________________________________ (место нахождения юридического лица или ИП) При наличии в структуре медицинской организации таких объектов, как: участковые больницы, амбулатории либо других филиальных объектов со своим руководителем и сложной структурой, "Приложение" заполняется на каждый объект и ему присваивается порядковый номер. В "Запросе" необходимо указать количество приложений. I. Лечебно-диагностические, вспомогательные и общебольничные службы (отделения, кабинеты)

N п/п	Наименование отделения (кабинета)	Адреса осуществления работы (услуги)	Работы (услуги)
1	2	3	4
1.			- Работа (услуга)
			Доврачебная помощь - работа (услуга)
2.			- Работа (услуга)
			Доврачебная помощь - работа (услуга)
...	...	...	...	...

II. Амбулаторно-поликлиническая помощь (фельдшерско-акушерские пункты)

N п/п	Наименование подразделения (кабинета)	Адреса осуществления работы (услуги)	Работы (услуги)
1	2	3	4
1.			Доврачебная помощь - работа (услуга)

Здравпункты

N п/п	Наименование подразделения (кабинета)	Адреса осуществления работы (услуги)	Работы (услуги)
1	2	3	4
1.			- Работа (услуга)
			Доврачебная помощь - работа (услуга)

ОВП

N п/п	Наименование подразделения (кабинета)	Адреса осуществления работы (услуги)	Работы (услуги)
1	2	3	4
2.			- Работа (услуга)
			Доврачебная помощь - работа (услуга)

Поликлинические отделения (кабинеты) и стационарозамещающие подразделения

N п/п	Поликлиническое подразделение	Наименование поликлинического отделения (согласно штатному расписанию)	Адреса отделений	Работы (услуги)
1	2	3	4	5
1.				- Работа (услуга)
				Доврачебная помощь - работа (услуга)
				- Работа (услуга)
				Доврачебная помощь - работа (услуга)
		Смотровой кабинет		Доврачебная помощь - работа (услуга)
		Школьный медицинский кабинет		- Работа (услуга)
				Доврачебная помощь - работа (услуга)
		Дневной стационар ... (___ мест ___ сменность)		- Работа (услуга) (коды МЭС отдельным приложением в виде списка с указанием нозологической формы)
				Доврачебная помощь - работа (услуга)
2.	Женская консультация			- Работа (услуга)
				Доврачебная помощь - работа (услуга)
n.	Поликлиника N

III. Стационарная помощь

N п/п	Наименование отделения и адрес осуществления деятельности	Профиль коек	Мощность	Работы (услуги)
1	2	3	4	5
1.		... (профиль 1) ... (профиль 2) ... (профиль n)	... (кол-во коек) ... (кол-во коек) ... (кол-во коек)	- работа (услуга) (коды МЭС отдельным приложением в виде списка с указанием нозологической формы)
				- работа (услуга) (коды МЭС отдельным приложением в виде списка с указанием нозологической формы)
				Доврачебная помощь - работа (услуга)
n.	...	...	...	...

IV. Скорая медицинская помощь

N п/п	Наименование и статус	Адреса осуществления работы (услуги)	Работы (услуги)	Кол-во бригад (каждого профиля)
1	2	3	4	5
1.			...
			Доврачебная помощь: ...
n.	...	...	...	...

V. Санаторно-курортные подразделения

N п/п	Наименование отделения (кабинета)	Плановая мощность	Адреса осуществления работ (услуг)	Работы (услуги)
1	2	3	4	5
1.
n.	...	...	...	...

VI. Организация здравоохранения, экспертная медицинская деятельность, контроль качества медицинской помощи

N п/п	Работы (услуги)
1	2
1.	- военно-врачебная экспертиза; - врачебно-летная экспертиза; - клиническая фармакология; - контроль качества медицинской помощи; - общественное здоровье и организация здравоохранения; - экспертиза временной нетрудоспособности; - судебно-медицинская экспертиза; - медицинское (наркологическое) освидетельствование; - экспертиза на право владения оружием; - экспертиза профпригодности; - экспертиза наркологическая; - экспертиза связи заболевания с профессией; - медицинские осмотры (предварительные, периодические)
2.	Доврачебная помощь - организация сестринского дела; - управление сестринской деятельностью; - экспертиза временной нетрудоспособности; - медицинская статистика

Приложения на:

1. Амбулатории.

2. Участковые больницы.

3. Районные больницы.

4. Городские больницы, входящие в состав центральных районных (городских) больниц, заполняются отдельно по представленной схеме.

Раздел II ___________________________________________________________________ (наименование юридического лица или ИП) ___________________________________________________________________ (наименование отделения круглосуточного или дневного стационара в соответствии с приложением N 1 к заявлению)

Перечень МЭС, необходимых для включения в Перечень утвержденных медико-экономических стандартов медицинской организации в круглосуточном или дневном стационаре (нужное подчеркнуть):

Код МЭС	Наименование МЭС

Руководитель/организации

________________ подпись

___________________________ Ф.И.О.

Раздел III Сведения о профессиональной подготовке специалистов в соответствии с работами и услугами по специальностям ____________________________________________________ (наименование и адрес учреждения)

Наименование работ (услуг)	Ф.И.О. врачей, мед. сестер	Сведения об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации; усовершенствования за последние 5 лет, наименование темы, количество часов; сертификат - дата выдачи, специальность)
		Диплом об образовании	Специализация	Усовершенствование, сертификат	Категория	Стаж работы (для руководителей/уполномоченных и ИП)

"___" ____________________ г.	_________________________________________ (подпись руководителя учреждения или ИП)
	_________________________________________ (подпись руководителя отдела кадров)

Раздел IV Сведения о материально-техническом оснащении _____________________________________________________________________ (Наименование и адрес учреждения на каждый обособленный объект)

1. Медицинская техника:

1.1. Перечень медицинского оборудования по следующей форме (отдельно по каждому разделу: стоматологическое, рентгенологическое, лабораторное, ультразвуковое, физиотерапевтическое, эндоскопическое и т.д.):

Наименование оборудования и инструментов	Год выпуска	Сертификат соответствия	Регистрационное удостоверение	% физического износа	Продление ресурса эксплуатации с указанием даты, документов	Находится на гарантии (сервисном обслуживании) на срок до

1.2. Наименование и адрес организации, осуществляющей гарантийное или техническое обслуживание. Копия лицензии этой организации.

1.3. Копия акта обследования технического состояния медицинской техники и оборудования изготовленных более 1 года назад по вышеуказанным разделам. Обследование проводится организацией, имеющей лицензию на осуществление технического обслуживания медицинской техники.

2. Перечень имеющегося в наличии медицинского белья, перевязочного и вспомогательного материала (с указанием количества)

Наименование медицинского белья, перевязочного и вспомогательного материала	Количество

3. Перечень имеющейся в наличии медицинской мебели (с указанием количества)

Наименование медицинской мебели	Количество

Примечание:

Все вышеперечисленные документы заверяются подписью руководителя и печатью организации соискателя лицензии.

IV. Организация здравоохранения, экспертная медицинская деятельность, контроль качества медицинской помощи

Набор работ и услуг Несоответствия: ____________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

V. Скорая медицинская помощь

Наименования структурных подразделений Адреса осуществления деятельности каждого структурного подразделения Набор работ и услуг в каждом структурном подразделении Несоответствия: ____________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

VI. Санаторно-курортная помощь

Наименования структурных подразделений Адреса осуществления деятельности каждого структурного подразделения Набор работ и услуг в каждом структурном подразделении Несоответствия: ____________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

Проверка филиальных структур (сельские амбулатории, участковые больницы, городские больницы) проводится по представленной выше схеме. Все несоответствия отражаются в общем порядке с указанием наименования филиальной структуры.

Все заявленные технологии отражены в приложении к запросу. Отказы по запросу есть/нет (ненужное зачеркнуть). Имеющиеся несоответствия устранить в срок до: _________________________________
"___" __________________201__ г.	__________________________ (подпись)
Эксперт ГБУЗ СО "Медицинской информационно-аналитический центр" делает отметку об устранении несоответствий или указывает причину отказа в устранении.
"___" __________________201__ г.		__________________________ (подпись)
Подписывается после устранения несоответствий или согласования со специалистом ГБУЗ СО "Медицинской информационно-аналитический центр". Данный контрольный лист направляется вместе с пакетом документов к начальнику отдела контроля качества и стандартизации Министерства здравоохранения Свердловской области.