Приложение N 3. Направление в консультативно-диагностическую поликлинику на телемедицинскую врачебную консультацию

Приложение N 3
к Приказу
Министра здравоохранения
Свердловской области
от 29 марта 2013 г. N 370-п

Направление в консультативно-диагностическую поликлинику ____________________ на телемедицинскую врачебную консультацию Телефон (факс), ЛПУ: (____) ______________ К врачу (специальность) _____________________________________________________ Дата и время консультации (предлагаемые) _____________________________________ Пациент (Ф.И.О.) ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Дата рождения _____________________________________________________________ Место проживания __________________________________________________________ Полис _______________ _________________ ___________________________________ номер код территории код страховой организации Направлен (название направившего ЛПУ) _______________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Цель направления __________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Анамнез, проведенное обследование и лечение _________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ОАК ______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Биохимический анализ крови: _________________________________________________ _________________________________________________________________________ ОАМ ______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ЭКГ ______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Рентгенологические методы обследования ______________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Специальные методы обследования ___________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Ф.И.О. направившего врача __________________________________________________ Подпись заведующего отделением ____________________________________________