Приложение N 2. Информированное добровольное согласие на приведение телемедицинской врачебной консультации

Приложение N 2
к Приказу
Министра здравоохранения
Свердловской области
от 29 марта 2013 г. N 370-п

Информированное добровольное согласие на приведение телемедицинской врачебной консультации 1. Я нижеподписавшийся(ая), _________________________________________________ _________________________________________________________________________ (Ф.И.О. пациента/законного представителя (родители, усыновители, опекуны) настоящим подтверждаю, что в соответствии со ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", согласно моей воле, в доступной для меня форме, проинформирован(а) о необходимости проведения телемедицинской консультации по поводу: а) моей болезни ____________________________________________________________ б) болезни _________________________________________________________________ (Ф.И.О. несовершеннолетнего до 15 лет, недееспособного) представляемого мной на основании ___________________________________________ _________________________________________________________________________ (наименование и реквизиты правоустанавливающего документа, кем, когда выдан) 2. Я получил(а) полные и всесторонние разъяснения, включая исчерпывающие ответы на заданные мной вопросы об условиях, целях и задачах проведения телемедицинской консультации. 3. Добровольно в соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" даю свое согласие на проведение мне (представляемому мной лицу) телемедицинской консультации. 4. Я понимаю необходимость проведения телемедицинской консультации, осознаю риск, связанный с возможной утечкой информации. 5. Я осознаю, что полученные в результате телемедицинской консультации заключения будут иметь рекомендательный характер и что дальнейшее ведение случая моей болезни будет осуществляться по решению моего лечащего врача. 6. Не возражаю против передачи данных о моей болезни, записи телемедицинской консультации на электронные носители и демонстрации лицам с медицинским образованием - исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны. 7. Я удостоверяю, что текст моего информированного согласия на телемедицинскую консультацию мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.
"___" ___________200__ г.	_______________________/ (подпись пациента или его законного представителя)	______________________/ (расшифровка подписи)
Настоящий документ оформлен _______________________________________________ лечащий врач, заведующий отделением ЛПУ, _________________________________________________________________________ другой специалист, _________________________________________________________________________ принимающий непосредственное участие в обследовании и лечении _________________________________________________________________________ по результатам предварительного информирования пациента (законного представителя) о состоянии его здоровья (здоровья представляемого).
"___" __________ 200__ г.	_______________________/ (подпись)	______________________/ (расшифровка подписи)
Если пациент по каким-либо причинам не может собственноручно подписать данный документ, настоящий документ заверяется двумя подписями медицинских работников ЛПУ.
"___" __________ 200__ г.	_______________________ /	______________________ /
"___" __________ 200__ г.	_______________________ /	______________________ /