Приложение

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Порядок и условия однократного
бесплатного предоставления в
собственность граждан земельных
участков для индивидуального
жилищного строительства на территории
муниципального образования
Камышловский муниципальный район"

	Главе МО Камышловский муниципальный район Баранову Е.А. от ____________________________________ ______________________________________ проживающего: _________________________ ______________________________________ ______________________________________ (Ф.И.О., адрес постоянного места жительства)
Заявление о постановке на учет в целях предоставления однократно бесплатно в собственность земельного участка гражданам, имеющим трех и более детей, для индивидуального жилищного строительства _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) _________________________________________________________________________ (адрес регистрации заявителя на территории Свердловской области, контактный телефон) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)) Прошу поставить меня на учет и предоставить мне земельный участок, находящийся в государственной или муниципальной собственности, расположенный на территории Свердловской области, для индивидуального жилищного строительства в собственность однократно бесплатно. Настоящим подтверждаю, что до момента подачи настоящего заявления не реализовал(а) свое право на получение однократно бесплатно в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства, расположенного на территории Свердловской области. Подтверждаю полноту и достоверность представленных сведений и не возражаю против проведения проверки представленных мной сведений, а также обработки персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Приложение: копии документов, предусмотренных пунктом 6 Перечня документов, прилагаемых к заявлению о постановке на учет в целях предоставления однократно бесплатно в собственность земельного участка гражданам, имеющим трех и более детей, для индивидуального жилищного строительства.
"___" _________________ г.		_________________ (подпись)