Приложение 1. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам местного значения МО Камышловский муниципальный район транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение 1
к административному регламенту

Реквизиты заявителя (наименование, адрес (местонахождение) - для юридических лиц, Ф.И.О., адрес места жительства - для индивидуальных предпринимателей и физических лиц) Исх. от ________________ N ______________ поступило в ____________________________ дата ________________ N ________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам местного значения МО Камышловский муниципальный район транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов ________________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) просит ____________________________________________________________________ (оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение) на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак транспортного средства

осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту (маршрутам) __________________________________________________________________________ (маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного пунктов автомобильных дорог, __________________________________________________________________________ по которым проходит маршрут транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов)<*> на срок действия с _____________________________по__________________________ Местонахождение заявителя___________________________________________________ (индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя) ___________________________________________________________________________ (индекс, почтовый адрес заявителя) Телефон _________________________Факс ___________________________________ ИНН _____________________________ОГРН __________________________________ __________________________________________________________________________ (дополнительная информация (в т.ч. банковские реквизиты заявителя), указываемая заявителем __________________________________________________________________________ при подаче заявления) Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов. Руководитель _____________________________________________________________ (должность, Ф.И.О., подпись)
" ____ "_________ 20 ____г.	М.П.
---------------------------------------------- <*>При необходимости сведения о начальных, конечных и всех необходимых промежуточных пунктах следования транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов по заявленному маршруту (маршрутам), могут быть указаны в приложении к заявлению о получении специального разрешения.

Приложение
к заявлению о получении специального
разрешения на движение по автомобильным
дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозку опасных грузов

1. Сведения о заявленном для перевозки опасном грузе (опасных грузах)

N п/п	Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке опасного груза

2. Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов

Наименование, местонахождение и телефон грузоотправителя
Наименование, местонахождение и телефон грузополучателя
Телефоны вызова аварийных служб по маршруту перевозки
Адреса и телефоны промежуточных пунктов, куда в случае необходимости можно сдать груз
Места стоянок (указать при необходимости)
Места заправки топливом (указать при необходимости)

Руководитель _____________________________________________________________ (ФИО, должность, подпись)
"_____" _____________ 20 ___ г.	М.П.