Приложение N 4. Форма сводной заявки на установление лимитов потребления воды

Приложение N 4
к Порядку

Форма
сводной заявки на установление лимитов потребления воды

СВОДНАЯ ЗАЯВКА муниципальных учреждений, подведомственных _________________________________, (наименование главного распорядителя бюджетных средств) на установление лимитов потребления воды на 20 ___ год

Наименование и ИНН организации-потребителя (учреждения)	Адрес потребителя (юридический и указанный в договоре на отпуск воды)	Наименование поставщика, указанного в договоре на отпуск воды	Вид воды	Действующий тариф (без НДС), руб./куб.м		Лимит потребления воды, тыс. куб.м	Всего,* тыс. руб.	Нормативные акты, которыми установлены действующие тарифы
				на воду	на услугу по передаче
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.
2.
Итого
* Вычисляется по формуле: (данные графы 5 + данные графы 6) х данные графы 7 + НДС.

Наименование должности руководителя	_______________ Личная подпись	____________________ И.О. Фамилия
Начальник финансовой службы И.О. Фамилия исполнителя Телефон	_______________ Личная подпись	____________________ И.О. Фамилия