Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 29 сентября 2009 г. N 918-п "О Региональном центре мониторинга безопасности лекарственных средств Министерства здравоохранения Свердловской области"
- Приложение 4. Извещение о неблагоприятной побочной реакции (НПР) лекарственного средства
Приложение 4. Извещение о неблагоприятной побочной реакции (НПР) лекарственного средства
Приложение 4
к приказу
Министра здравоохранения
от 29 сентября 2009 г. N 918-п
Извещение
о неблагоприятной побочной реакции (НПР) лекарственного средства
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
Сообщение: |
|
первичное |
|
повторное (дата превичного _________) |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
Врач ли другое лицо, сообщающее о НПР
ФИО:
Должность и место работы:
Адрес учреждения:
Телефон:
Подпись: Дата: |
ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ |
|||||||||||||||||||||
|
Инициалы: | ||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
Лечение: |
|
амбулаторное |
|
стационарное |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
N амбулаторной карты или истории болезни ________________________________ Возраст: ______________ | ||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
Пол |
|
М |
|
Ж |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
Вес (кг): _____________ | ||||||||||||||||||||||
|
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР | ||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||
|
Торговое название (ТН) |
|
|||||||||||||||||||||
|
Производитель, страна |
|
|||||||||||||||||||||
|
Номер серии |
Путь введения |
Суточная доза |
Дата начала терапии |
Дата обнаружения ПД |
Показание |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
/ / |
/ / |
|
|||||||||||||||||
|
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)
Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал | ||||||||||||||||||||||
|
МНН |
ТН |
Путь введения |
Дата начала терапии |
Дата прекращения терапии |
Показание |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
/ / |
/ / |
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
/ / |
/ / |
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
/ / |
/ / |
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
/ / |
/ / |
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
/ / |
/ / |
|
|||||||||||||||||
|
НПР, предположительно связанные с приемом лекарственного средства | ||||||||||||||||||||||
|
Диагноз и/или симптомы: |
Дата начала НПР: / / /________/______/______
Дата разрешения: /________/______/______ |
|||||||||||||||||||||
|
Предпринятые меры: |
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
Без лечения |
|
Отмена подозреваемого ЛС |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
Снижение дозы |
|
Отмена сопутствующего лечения |
||||||||||||||||||
|
|
|
подозреваемого ЛС |
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
Лекарственная терапия |
|
Немедикаментозная терапия ( в т.ч. |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
хирургическое вмешательство) |
||||||||||||||||||
|
Дополнительная лекарственная терапия (если понадобилась) |
1. 2. 3. |
|||||||||||||||||||||
|
Исход: |
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
выздоровление без |
|
госпитализация или ее продление |
||||||||||||||||||
|
|
|
последствий |
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
угроза жизни |
|
инвалидность |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
состояние без динамики |
|
рождение ребенка с врожденной аномалией |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
смерть |
|
не известно |
||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||
|
Значимая дополнительная информация, включая анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия. Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации.
Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо. | ||||||||||||||||||||||