Приложение 4. Извещение о неблагоприятной побочной реакции (НПР) лекарственного средства

Приложение 4
к приказу
Министра здравоохранения
от 29 сентября 2009 г. N 918-п

Извещение
о неблагоприятной побочной реакции (НПР) лекарственного средства

Сообщение:

первичное

повторное (дата превичного _________)

Врач ли другое лицо, сообщающее о НПР ФИО: Должность и место работы: Адрес учреждения: Телефон: Подпись: Дата:

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ

Инициалы:

Лечение:

амбулаторное

стационарное

N амбулаторной карты или истории болезни ________________________________ Возраст: ______________

Пол

М

Ж

Вес (кг): _____________

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название (ТН)

Производитель, страна

Номер серии

Путь введения

Суточная доза

Дата начала терапии

Дата обнаружения ПД

Показание

/ /

/ /

ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению) Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал

МНН

ТН

Путь введения

Дата начала терапии

Дата прекращения терапии

Показание

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

НПР, предположительно связанные с приемом лекарственного средства

Диагноз и/или симптомы:

Дата начала НПР: / / /________/______/______ Дата разрешения: /________/______/______

Предпринятые меры:

Без лечения

Отмена подозреваемого ЛС

Снижение дозы

Отмена сопутствующего лечения

подозреваемого ЛС