Приложение 2

Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
и ТФОМС Свердловской области
от 28 мая 2013 г. N 662-п/199

Протоколы
экспертного ультразвукового исследования

	Название лечебного учреждения, телефон
ПРОТОКОЛ ЭКСПЕРТНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В I ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ (11-13 + 6)
Дата исследования _____________________ N исследования _____________________ Ф.И.О. ________________________________________________ Возраст ____________ Первый день последней менструации ____________ Срок беременности _____ нед. Предполагаемая дата родов "___" ______________________ 20__ г. Вид исследования: трансабдоминальный/трансвагинальный В полости матки визуализируется, не визуализируется _______________ плод(а) Копчико-теменной размер плода ________ мм, соответствует / не соответствует менструальному сроку беременности _________________________________________ БПР __________ мм, ОГ __________ мм, ОЖ ___________ мм, ДБ _____________ мм Частота сердечных сокращений плода _______________ ударов в минуту АНАТОМИЯ ПЛОДА: Кости свода черепа ________________________________________________________ Структура головного мозга: M-эхо __________________ IV желудочек __________ Сосудистые сплетения боковых желудочков ___________ полушария мозжечка ____ Позвоночник _______________________________________________________________ Четырехкамерный срез сердца _______________________________________________ Желудок _____________________________ Передняя брюшная стенка _____________ Почки _______________________________ Мочевой пузырь (режим ЦДК) __________ Расширение прямой кишки: нет/есть _________________________________________ Конечности ________________________________________________________________ ЭХОГРАФИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ХРОМОСОМНЫХ АНОМАЛИЙ: Толщина воротникового пространства ________________________ мм Кости носа: визуализируются/не визуализируются, длина ________________ мм Кровоток в венозном протоке: PI ___________________________________________ Желточный мешок: визуализируются/не визуализируются Средний внутренний диаметр желточного мешка _____________________ мм Преимущественная локализация хориона: передняя/задняя/правая/левая боковая стенки/дно матки/область внутреннего зева Структура хориона: не изменена/изменена _________________________________ Особенности строения стенок и придатков матки _____________________________ Визуализация: удовлетворительная/затруднена _____________________________ Особенности: ______________________________________________________________ ЗАКЛЮЧЕНИЕ: _______________________________________________________________ Ультразвуковой контроль в ________________ нед. беременности Ф.И.О. врача, подпись _____________________________________________________

	Название лечебного учреждения, телефон
ПРОТОКОЛ ЭКСПЕРТНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ВО II ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ (18-20 + 6)
Дата исследования ____________________ N исследования _____________________ Ф.И.О. __________________________________________ Возраст _________________ Первый день последней менструации _____ Срок беременности ____________ нед. Имеется ______________ живой (живые) плод(ы) в головном/тазовом предлежании ФЕТОМЕТРИЯ: Бипариетальный размер головы __________ мм Окружность головы _________ мм Лобно-затылочный размер _______________ мм Окружность живота _________ мм Длина бедренной кости: левой ____________ мм правой ____________________ мм Длина костей голени: левой ______________ мм правой ____________________ мм Длина плечевой кости: левой _____________ мм правой ____________________ мм Длина костей предплечья: левого _________ мм правого ___________________ мм Размеры плода: соответствуют ___________ нед. Кости носа: _______________ мм непропорциональны и не позволяют судить о сроке беременности АНАТОМИЯ ПЛОДА: Боковые желудочки мозга ______________ 4-камерный срез сердца ___________ Большая цистерна _____________________ Срез через 3 сосуда ______________ Мозжечок _____________________________ Срезы через выходные тракты сердца Лицевые структуры: профиль ___________ Желудок __________________________ Глазницы _____________________________ Желчный пузырь ___________________ Носогубный треугольник _______________ Кишечник _________________________ Позвоночник __________________________ Почки ____________________________ Легкие _______________________________ Мочевой пузырь ___________________ Место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке _____________________ ПЛАЦЕНТА, ПУПОВИНА, ОКОЛОПЛОДНЫЕ ВОДЫ: Плацента расположена по передней стенке, задней стенке матки, большие справа/слева, в дне, на _______ мм выше внутреннего зева, область внутреннего зева Толщина плаценты: нормальная, уменьшена/увеличена до ___________________ мм Структура плаценты ________________________________________________________ Количество околоплодных вод: нормальное, многоводие/маловодие Индекс амниотической жидкости __________________________________________ см Пуповина имеет _____________________________________________________ сосуда Врожденные пороки развития: данных не обнаружено Обнаружены: ______________________________________________________________ Шейка стенки матки: особенности строения _________________________________ Область придатков ______________________________________________________ Визуализация: удовлетворительная / затруднена ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Беременность недели(ль) Ф.И.О. врача, подпись _____________________________________________________