Приложение N 1. Заявление на получение специального разрешения на автомобильные перевозки тяжеловесных грузов, крупногабаритных грузов по маршрутам, проходящим полностью или частично по автомобильным дорогам местного значения МО Камышловский муниципальный район

Приложение N 1
к административному регламенту

Образец

Реквизиты заявителя (наименование, адрес (местонахождение) - для юридических лиц, Ф.И.О., адрес места жительства - для индивидуальных предпринимателей и физических лиц) Исх. от ____________ N ______________ поступило в ________________________ дата ________________ N ____________
ЗАЯВЛЕНИЕ на получение специального разрешения на автомобильные перевозки тяжеловесных грузов, крупногабаритных грузов по маршрутам, проходящим полностью или частично по автомобильным дорогам местного значения МО Камышловский муниципальный район

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства<*>

Маршрут движения

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза:

Делимый

да

нет

Наименование<**>

Габариты

Масса

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояния между осями

Нагрузки на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

Банковские реквизиты

Оплату гарантируем

(должность)

(подпись)

(фамилия)

<*> Для российских владельцев транспортных средств.

<**> В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).

Схема
транспортного средства (автопоезда), с использованием которого планируется осуществлять перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов, с указанием размещения такого груза

Приложение к заявлению
N _____ от ___________

Схема
автопоезда, участвующего в перевозке тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов