Приложение N 7. Заявка на согласование маршрута на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Приложение N 7
к административному регламенту

Бланк Администрации
_____________ N ____________ На N ________от_____________	_________________________________________ (наименование и адрес владельца автомобильной дороги)
___________________________ О согласовании маршрута транспортного средства
ЗАЯВКА на согласование маршрута на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза В соответствии с частями 1, 4, 6 статьи 31 Федерального закона от 8 ноября 2007 года N 257-ФЗ "Об автомобильных дорогах и о дорожной деятельности в Российской Федерации и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации", Приказом Министерства транспорта Российской Федерации от 24.07.2012 г. N 258 "Об утверждении Порядка выдачи специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов" (далее - Порядок), направляю для согласования маршрут перевозки тяжеловесного и (или) крупногабаритного груза по автомобильным дорогам, находящимся в Вашем ведении согласно прилагаемым заявлениям. 1. Вид перевозки _____________________________________________________ 2. Маршрут движения: _________________________________________________ ___________________________________________________________________ (наименование автомобильной дороги) 3. Наименование и адрес владельца транспортного средства:_________________ ____________________________________________________________________ 4. Предполагаемый срок и количество поездок ______________________________ 5. Характеристика груза

N п/п	Наименование	Габариты	Масса

6. Сведения о транспортном средстве (автопоезде): Марка, модель, государственный регистрационный знак транспортного средства _____ ________________________________________________________________________ Параметры транспортного средства (автопоезда): расстояние между осями ___________________________________________________ нагрузки на оси ____________________________________________________________ количество осей _______________________ Масса транспортного средства (автопоезда): без груза ________, в т.ч.: масса тягача ________ масса прицепа _______ с грузом ________, в т.ч.: масса тягача ________ масса прицепа ________ Габариты транспортного средства (автопоезда): длина __________ ширина ________ высота ___________ 7. Необходимость автомобиля прикрытия (сопровождения) _______________________ 8. Предполагаемая скорость движения _______________________________________ В соответствии с частью 4 статьи 31 Федерального закона N 257-ФЗ от 08.11.2007 г. взимание платы за согласование маршрутов транспортных средств, осуществляющих перевозку крупногабаритных и (или) тяжеловесных грузов, не допускается. Согласование прошу произвести в сроки, не превышающие установленные п. 19 Порядка, утвержденного приказом Министерства транспорта Российской Федерации от 24.07.2012 г. N 258. Результат согласования маршрута прошу направить в адрес Администрации: Адрес: Тел./факс E-mail: Приложение:
___________________________ (Должность уполномоченного лица Администрации) Тел. исполнителя:	___________________ (подпись)	____________________ (Инициалы, фамилия)