Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 5 декабря 2012 г. N 477 "Об утверждении Регламента взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 5 декабря 2012 г. N 477 "Об утверждении Регламента взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области
от 5 декабря 2012 г. N 477
"Об утверждении Регламента взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области"
С изменениями и дополнениями от:
11 января, 10 июня, 3 октября 2013 г.
ГАРАНТ:
Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 31 декабря 2013 г. N 546 настоящий приказ признан утратившим силу
С целью организации взаимодействия в 2013 году участников обязательного медицинского страхования Свердловской области в связи с переходом на преимущественно одноканальное финансирование через систему ОМС и включением в систему ОМС скорой медицинской помощи приказываю:
1. Утвердить и ввести в действие с 01.02.2013 Регламент взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области (далее - Регламент) (прилагается) начиная с отчетного периода "январь 2013 года".
2. Признать утратившим силу с 01.02.2013 приказ ТФОМС от 26.06.2012 N 240 "Об утверждении регламента взаимодействия участников ОМС при оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области".
3. Финансово-экономическому управлению (Губарева И.Д.) обеспечить:
1) в срок до 07.12.2012 разработку приказа ТФОМС "О порядке учета движения средств в финансовой системе ТФОМС в части финансового обеспечения Территориальной программы ОМС с 01.01.2013";
2) в срок до 31.01.2013 внесение изменений в приказ ТФОМС от 16.05.2011 N 158 "Об утверждении форм Актов сверки расчетов между участниками обязательного медицинского страхования и Порядка формирования и заполнения "Акта сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" и "Акта сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию";
3) в срок до 01.02.2013 внесение изменений в приказ ТФОМС от 18.07.2012 N 278 "Об организации работы по исполнению приказа Росстата от 29.12.2011 N 519".
4. Управлению информационно-технического обеспечения (Худякова С.В.) обеспечить разработку (доработку) программного обеспечения ИАС-4:
|
Срок |
Функции ИАС-4 |
Цель |
|
31.01.2013 |
А72 "Реестры", "Справочник МЭС" |
Разделение МЭС круглосуточного и дневного стационара |
|
31.01.2013 |
А72 "Реестры" |
Изменение алгоритма расчета сумм для реестров круглосуточного и дневного стационара |
|
31.01.2013 |
А72 "Реестры", "Формирование счетов на содержание", "Анализ работы стационара, СЗП", "Анализ структуры посещений", А47 "Учет по МТР", "Предъявленные и оплаченные счета на содержание", "Предъявленные и оплаченные реестры", А49 "Распоряжения" |
учет СМП и счетов на содержание |
|
01.03.2013 |
"Финсостояние", "Краткая оперативная информация", А82 "Проведение экспертизы" |
|
|
15.03.2013 |
"Акт сверки СМО-ТФОМС", "Акт сверки МО-СМО" |
|
|
20.04.2013 |
"Заготовки форм 14" |
|
|
01.05.2013 |
"Персональные данные по стационару, АПП, СЗП", "Миграция по стационару, АПП, СЗП", "Журналы загрузки по стационару, АПП, СЗП", Информационно-справочная система по МТР |
5. Директорам межмуниципальных филиалов:
1) в срок до 31.01.2013 средствами А41 "Ведение/просмотр данных о МУ" актуализировать информацию о структуре МО, оказывающих скорую медицинскую помощь, в том числе самостоятельных станций СМП:
- выделить отделения с типом 2 - "Поликлиника";
- указать для каждого отделения уровень, соответствующий выданным сертификатам, при отсутствии сертификата указать уровень "2";
2) довести содержание настоящего приказа до руководителей медицинских организаций, работающих в системе ОМС.
6. Контроль исполнения настоящего приказа оставляю за собой.
|
И.о. директора |
А.Ю. Бахлыков |
Регламент
взаимодействия участников ОМС при оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области
(утв. приказом ТФОМС Свердловской области от 5 декабря 2012 г. N 477)
С изменениями и дополнениями от:
11 января, 10 июня, 3 октября 2013 г.
1. Основные положения
1.1. Настоящий Регламент разработан в соответствии с:
1.1.1. Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
1.1.2. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (редакция от 16.08.2011) "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".
1.1.3. Офертой (предложением) по осуществлению информационного взаимодействия Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС Свердловской области от 16.11.2009 N 182.
1.1.4. Порядком организации on-line доступа медицинских организаций к ИАС-4 (приложение 2 к приказу Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС Свердловской области от 23 июля 2010 года N 717-п/201).
1.2. Перечень сокращений, используемых в Регламенте:
2. Медицинская организация:
2.1. Ежемесячно формирует электронные реестры медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС лицам:
- в разрезе условий оказания медицинской помощи (Стационар, Дневной стационар, АП, СМП);
- включая в реестры все случаи оказания медицинской помощи, завершенные в отчетный месяц (дата выписки, дата вызова, дата последнего посещения в талоне принадлежат отчетному месяцу).
Формирование реестров СМП осуществляется аналогично правилам формирования реестров АП. Реестр СМП содержит только коды вызовов с первой цифрой 8, 9.
Информация об изменениях:
Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 3 октября 2013 г. N 372 пункт 2.2 настоящего Регламента изложен в новой редакции
2.2. С целью получения информации о страховой принадлежности застрахованного лица, которому была оказана медицинская помощь:
2.2.1. Осуществляет электронные запросы к Регистру на основании:
- реквизитов документа, подтверждающего факт страхования по ОМС (полиса ОМС, выданного до 01.05.2011, временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса ОМС, полиса ОМС единого образца в форме бумажного бланка или пластиковой карты с электронным носителем, полиса ОМС нового образца в составе универсальной электронной карты), в соответствии с "Инструкцией по электронному запросу кода СМО (за период лечения)";
- персональных данных застрахованного (Ф.И.О., дата рождения, пол) посредством ИАС-4 [А43] Полисы "Электронный запрос о номере полиса и коде СМО" (в т.ч. по лицам, не предъявившим Полис ОМС в случаях оказания экстренной медицинской помощи).
В Реестре указывает код СМО, полученный в результате ответа по электронному запросу к Регистру.
2.2.2. В случае отсутствия в Регистре сведений о страховой принадлежности лица в период оказания медицинской помощи по результатам ФЛК (ошибки, связанные с Регистром) в течение трех рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направляет в Филиал посредством ViPNet связи "Уведомление о лицах, не идентифицированных в РС ЕРЗ (не застрахованных по ОМС)" (приложение к Регламенту).
2.2.3. В случае перехода лица, указанного в Уведомлении (п. 2.2.2 Регламента), в статус застрахованного в Регистре, случаи оказания медицинской помощи данному лицу могут быть включены в Реестр медицинской помощи за отчетный месяц не позднее 2-х месяцев с даты окончания периода лечения.
2.3. Осуществляет ФЛК реестра средствами ИАС-4 А72 "Реестры" в целях:
2.3.1. Проверки реестров на соответствие установленному порядку информационного обмена в системе ОМС.
2.3.2. Проверки соответствия оказанной медицинской помощи действующей лицензии МО на осуществление медицинской деятельности.
2.4. Представляет в Филиал по принадлежности Реестры, с кодами СМО (Филиала), но без присвоения N счетов по каждому Плательщику, в сроки, согласованные с Филиалом за неполный отчетный месяц (декада, полмесяца, 2 декады, реестр формируется нарастающим итогом с начала месяца) и в течение первых двух рабочих дней месяца за полный отчетный месяц для проведения ФЛК Филиалом.
2.5. После согласования с Филиалом представляет Реестры с кодами СМО с присвоенными номерами счетов по каждой СМО в Филиал для загрузки в ЦБД. Реестры предоставляются полным комплектом - по всем условиям оказания медицинской помощи, по Плательщикам.
2.6. В течение 1 рабочего дня после получения разрешения от Филиала предоставляет реестры (полностью соответствующие загруженным Филиалом в ЦБД) в СМО (Филиал).
2.7. Исключен.
Информация об изменениях:
См. текст пункта 2.7
2.8. Проводит корректировку реестров, не прошедших ФЛК в Филиале и МЭК СМО.
2.9. Ежемесячно средствами функции ИАС-4 "Формирование счетов на содержание" формирует Счета на содержание по условиям оказания медицинской помощи Стационар, АП, Дневной стационар, СМП. При формировании Счета на содержание в поле "Наименование услуги" указывает: "Счет на содержание к счету от _______ N _____ за медицинскую помощь (Стационар, АП, Дневной стационар, СМП) за _____ (период), количество (для Стационара - койко-дней, для Дневного стационара - пациенто-дней, для АП - посещений, для СМП-вызовов) - ______, тариф на содержание ________ руб.".
Информация об изменениях:
Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 3 октября 2013 г. N 372 пункт 2.10 настоящего Регламента изложен в новой редакции
2.10. Производит печать счетов и реестров, предъявляет их для оплаты Плательщику. Извещает Филиал о передаче счетов в СМО.
2.11. Ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года проводит сверку расчетов со СМО, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между МО и СМО.
Информация об изменениях:
Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 11 января 2013 г. N 7 в пункт 2.12 настоящего Регламента внесены изменения
2.12. Направляет в СМО в срок до 5 числа текущего месяца заявку на авансирование медицинской помощи в размере до 55% от среднемесячного объема средств на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца (с выделением в заявке средств на авансирование расходов по содержанию).
2.13. Ежемесячно предоставляет в СМО и ТФОМС отчетность об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованным лицам медицинской помощи и иную отчетность в порядке и по формам, установленным ФФОМС.
2.14. Взаимодействие участников ОМС в части формирования и приема счетов и реестров, предоставляемых в адрес ТФОМС, осуществляется в соответствии с Порядком работы и взаимодействия медицинских организаций и ТФОМС Свердловской области по осуществлению расчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС, по видам, включенным в базовую программу ОМС, утвержденным приказом ТФОМС.
3. Страховая медицинская организация:
3.1. Ежемесячно, в срок до 3 числа, представляет в ТФОМС (отдел ведения регистра СМО и застрахованных граждан) Акт сверки численности застрахованных лиц, подписанный со своей стороны в двух экземплярах.
3.2. В срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным, на основании реестра и счета, выставленного МО в адрес СМО, осуществляет:
- МЭК, в том числе контроль предъявленных объемов оказания медицинской помощи и объема финансовых средств, в соответствии с решением Комиссии в порядке, установленном ФФОМС и ТФОМС;
- оформление Акта медико-экономического контроля СМО (форма прилагается). Акт медико-экономического контроля формируется с помощью данных функции ИАС-4: "Предъявленные и оплаченные реестры", режим "МЭК";
- перезагрузку реестров в ЦБД средствами А72 (функция "Повторная загрузка реестров"), не допуская увеличения сумм и объемов перезагружаемого Реестра.
3.3. Направляет целевые средства на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств, установленных решением Комиссии, по тарифам, установленным Тарифным соглашением по ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.
3.4. При оформлении платежного поручения в поле "назначение платежа" указывает все основания к перечислению или удержанию финансовых средств, соответствующие им суммы и экономические периоды.
3.5. Обеспечивает полное и своевременное (в день получения выписки банка) отражение денежных средств СМО в ЦБД средствами ИАС-4 "А83 Денсредства СМО". Ведет учет финансовых средств, удержанных с МО по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
3.6. Ежедневно ведет мониторинг расчетов с МО в разрезе предъявленных и оплаченных счетов средствами ИАС-4 "Предъявленные и оплаченные реестры", "Предъявленные и оплаченные счета на содержание".
Информация об изменениях:
Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 3 октября 2013 г. N 372 пункт 3.7 настоящего Регламента изложен в новой редакции
3.7. Ежемесячно направляет уведомления лицам, не идентифицированным в период оказания медицинской помощи, о необходимости выбора СМО (в соответствии со сведениями, направленными в СМО согласно п. 4.4.4 Регламента), вносит соответствующие изменения в Регистр..
Информация об изменениях:
Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 10 июня 2013 г. N 228 пункт 3.8 настоящего Регламента изложен в новой редакции
3.8. Проводит контроль объемов, сроков, качества и условий оказанной медицинской помощи в соответствии с Порядком, утвержденным Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", планом проверок медицинских организаций, согласованным ТФОМС, и приказами ТФОМС, обеспечивает полное и своевременное отражение результатов проведения контроля медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи с использованием АРМ А82 "Проведение экспертизы".
Информация об изменениях:
Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 10 июня 2013 г. N 228 настоящий Регламент дополнен пунктом 3.8.1
3.8.1. Обеспечивает своевременное удержание суммы, не подлежащей оплате по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, путем:
- удержания из объема средств, предусмотренных для оплаты оказанной медицинской организацией медицинской помощи (с платежа медицинской организации первого по дате после даты окончательного согласования результатов контроля с медицинской организацией, в том числе с учетом решения ТФОМС в порядке обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организации);
- организации возврата в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Информация об изменениях:
Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 10 июня 2013 г. N 228 настоящий Регламент дополнен пунктом 3.8.2
3.8.2. Обеспечивает полное и своевременное отражение результатов удержаний по реестрам актов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи средствами АРМ А83 "Денсредства СМО", с указанием номера и даты реестра актов.
Информация об изменениях:
Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 10 июня 2013 г. N 228 настоящий Регламент дополнен пунктом 3.8.3
3.8.3. Контролирует корректность и полноту информации по удержаниям с помощью функции ИАС-4 "Предъявленные и удержанные реестры актов".
3.9. Ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года проводит сверку расчетов с МО, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между МО и СМО.
3.10. Ежемесячно в срок до 18 числа месяца, следующего за отчетным, проводит сверку расчетов с ТФОМС, по результатам которой составляется акт сверки расчетов на 1 число каждого месяца.
Информация об изменениях:
Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 11 января 2013 г. N 7 в пункт 3.11 настоящего Регламента внесены изменения
3.11. Ежемесячно представляет в ТФОМС на бумажном носителе подписанные руководителем и главным бухгалтером и заверенные печатью:
- до 7 числа текущего месяца Заявку на авансирование в размере не более 55% от среднемесячного объема средств, направляемого на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев) с приложением реестра заявок от МО на авансирование (с выделением в заявке средств на авансирование расходов по содержанию);
- до 20 числа месяца, следующего за отчетным, Заявку на получение целевых средств для проведения окончательного расчета с МО.
При включении в Заявку объема средств в пределах остатка целевых средств, возвращенных в ТФОМС в предыдущие периоды, СМО представляет обоснование потребности в указанных средствах (форма прилагается), прикладывает реестр неоплаченных счетов МО, подлежащих оплате в текущем месяце (в соответствии с данными функции ИАС-4 "Предъявленные и оплаченные реестры", "Предъявленные и оплаченные счета на содержание"), а также утвержденными объемами финансирования оплаты медицинской помощи, оказываемой СМП, ОВП и ФАП.
3.12. В течение трех рабочих дней после завершения расчетов с МО за отчетный месяц возвращает остаток целевых средств в ТФОМС.
3.13. При недостатке целевых средств на оплату медицинской помощи, полученных по Заявкам на получение целевых средств в соответствии с установленным порядком, обращается в ТФОМС за предоставлением недостающих средств из НСЗ.
3.14. При обращении в ТФОМС за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной СМО из НСЗ предоставляет отчет об использовании целевых средств.
3.15. Полученные средства из НСЗ в течение трех рабочих дней направляет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках ТП ОМС.
3.16. Ежемесячно до 20 числа месяца, следующего за отчетным, предоставляет в ТФОМС отчетность об использовании средств ОМС, оплаченных случаях медицинской помощи, результатах экспертного контроля и деятельности по защите прав застрахованных лиц и иную отчетность в порядке и по формам, установленным ФФОМС.
4. ТФОМС:
4.1. Межмуниципальный филиал ТФОМС:
Информация об изменениях:
Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 3 октября 2013 г. N 372 пункт 4.1.1 настоящего Регламента изложен в новой редакции
4.1.1. По реестрам средствами ИАС-4 А72 "Реестры" производит (без загрузки) ФЛК.
Возвращает реестры, не прошедшие ФЛК, на доработку в МО.
Информация об изменениях:
Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 3 октября 2013 г. N 372 пункт 4.1.2 настоящего Регламента изложен в новой редакции
4.1.2. В течение трех рабочих дней месяца, следующего за отчетным, осуществляет загрузку прошедших ФЛК реестров, сформированных МО, в адрес Плательщика средствами ИАС-4 А72 "Реестры".
Дает разрешение МО на передачу Реестров в СМО.
Информация об изменениях:
Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 3 октября 2013 г. N 372 пункт 4.1.3 настоящего Регламента изложен в новой редакции
4.1.3. В течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, агрегирует информацию по не идентифицированным в Регистре лицам, полученную от МО в соответствии с пунктом 2.2.2 Регламента, и направляет ее в Управление развития ОМС (Отдел ведения регистра СМО и застрахованных граждан) (посредством ViPNet связи, файл формата Excel).
4.1.4. Производит анализ загруженных реестров средствами функций ИАС-4: "Предъявленные и оплаченные реестры", "Анализ структуры посещений", "Анализ работы Стационара, СЗП", "Персональные данные по Стационару, АПП, СЗП". При необходимости детального (нерегламентированного) анализа использует функции ИАС-4: "Персональные данные по Стационару, АПП, СЗП", для выгрузки реестров из ЦБД в EXCEL.
4.1.5. Исключен.
Информация об изменениях:
См. текст пункта 4.1.5
4.1.6. Ведет мониторинг расчетов МО в разрезе предъявленных и оплаченных счетов средствами функции ИАС-4 "Предъявленные и оплаченные реестры", "Предъявленные и оплаченные счета на содержание".
4.2. Отдел финансовых расчетов в системе ОМС:
4.2.1. Ежемесячно, в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, осуществляет расчет и доводит до сведения СМО объем средств для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц.
4.2.2. Ежемесячно формирует финансовые распоряжения на перечисление в адрес СМО:
- в течение 5 рабочих дней со дня получения Заявки на авансирование оплаты медицинской помощи - средства на финансовое обеспечение ОМС в размере не более 55% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев);
- в течение 3 рабочих дней со дня получения Заявки на получение целевых средств - средства для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц с учетом ранее направленных средств на авансирование оплаты медицинской помощи, в размере суммы Заявки на получение целевых средств, но не более суммы целевых средств, рассчитанной по дифференцированным подушевым нормативам;
- средств, предназначенных на расходы на ведение дела, - одновременно с предоставлением средств на оплату медицинской помощи по Заявке на авансирование и Заявке на получение целевых средств по ОМС.
4.2.3. Формирует финансовые распоряжения на перечисление в СМО целевых средств на оплату медицинской помощи:
- в течение 3 рабочих дней со дня обращения СМО за остатком целевых средств, ранее возвращенных в ТФОМС;
- в течение 5 рабочих дней со дня принятия решения о предоставлении СМО недостающих для оплаты медицинской помощи средств из НСЗ ТФОМС.
4.2.4. Формирует финансовые распоряжения и перечень финансовых распоряжений на перечисление денежных средств в СМО и передает их в Управление бухгалтерского учета и отчетности.
4.2.5. При совпадении сроков финансирования с выходными или праздничными днями срок оплаты переносится на первый рабочий день, следующий за нерабочим днем.
4.2.6. Обеспечивает полное и своевременное отражение денежных средств ЦБД средствами ИАС-4 "А55 Денсредства ИД".
4.2.7. Совместно с филиалами ТФОМС ведет мониторинг расчетов с МО в разрезе предъявленных и оплаченных счетов.
4.2.8. Контролирует правильность отражения СМО информации по движению финансовых средств в финансовой системе ТФОМС. В случае обращения СМО за целевыми средствами для оплаты медицинской помощи в пределах остатка целевых средств, возвращенных в ТФОМС в предыдущие периоды, проверяет представленное обоснование СМО, в том числе с использованием функции ИАС-4 "Предъявленные и оплаченные реестры", "Предъявленные и оплаченные счета на содержание".
4.2.9. Ежемесячно проводит сверку расчетов со СМО, по результатам которой составляется акт сверки расчетов.
Информация об изменениях:
Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 10 июня 2013 г. N 228 настоящий Регламент дополнен пунктом 4.2.10
4.2.10. Ведет мониторинг предъявленных и удержанных реестров актов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи средствами функции ИАС-4 "Предъявленные и удержанные реестры актов".
4.3. Управление бухгалтерского учета и отчетности:
4.3.1. На основании финансовых распоряжений, подготовленных отделом финансовых расчетов в системе ОМС, перечисляет в СМО:
- средства на авансирование оплаты медицинской помощи; средства для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями; средства, предназначенные для расходов на ведение дела;
- средства из остатка целевых средств, ранее возвращенных в ТФОМС;
- недостающие средства для оплаты медицинской помощи из НСЗ ТФОМС.
4.4. Отдел ведения регистра СМО и застрахованных граждан:
4.4.1. Первого числа каждого месяца составляет Акт сверки численности застрахованных лиц и направляет его по электронной почте в адрес каждой СМО.
4.4.2. Ежемесячно, в срок до 3 числа текущего месяца, направляет в отдел финансовых расчетов в системе ОМС данные в разрезе СМО о среднемесячной численности застрахованных по ОМС граждан.
4.4.3. Осуществляет контроль загрузки СМО данных о застрахованных по ОМС граждан.
Информация об изменениях:
Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 3 октября 2013 г. N 372 пункт 4.4 настоящего Регламента дополнен подпунктом 4.4.4
4.4.4. Ведет учет не застрахованных (не идентифицированных) лиц на основании данных, предоставленных Филиалом (в соответствии с п. 4.1.3 Регламента), ежемесячно до 15 числа направляет агрегированные сведения в СМО для уведомления граждан о необходимости выбора СМО.
Информация об изменениях:
Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 3 октября 2013 г. N 372 пункт 4.4 настоящего Регламента дополнен подпунктом 4.4.5
4.4.5. Осуществляет контроль внесения изменений СМО в Регистр по направленным в СМО сведениям для уведомления граждан о необходимости выбора СМО (п. 4.4.4 Регламента).
4.5. Отдел организации ОМС:
4.5.1. Осуществляет контроль за подписанием приложения N 1 "Объемы медицинской помощи по территориальной программе ОМС" к договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Информация об изменениях:
Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 10 июня 2013 г. N 228 настоящий Регламент дополнен разделом 4.6
4.6. Управление организации медико-экспертной работы:
4.6.1. Ведет мониторинг медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи средствами функции ИАС-4 "Мониторинг МЭЭ, ЭКМП".
К Регламенту
взаимодействия участников
ОМС при оплате медицинской
помощи в системе ОМС
Свердловской области
|
Обоснование |
|
N п/п |
Наименование показателя |
Сумма, рублей |
|
1. |
Размер финансового обеспечения, утвержденный ТФОМС по дифференцированным подушевым нормативам |
|
|
2. |
Потребность в финансовых средствах для оплаты медицинской помощи в текущем месяце, всего <*> |
|
|
2.1. |
сумма по реестру неоплаченных счетов, предъявленных МО за отчетный месяц |
|
|
2.2. |
задолженность по оплате счетов МО, возникшая у СМО в предыдущие периоды |
|
|
2.3. |
сумма средств, необходимых для оплаты медицинской помощи, оказываемой ОВП и ФАП в текущем месяце |
|
|
2.4. |
сумма средств, необходимых для оплаты скорой медицинской помощи, оказываемой СМП в текущем месяце |
|
|
3. |
Размер средств для оплаты медицинской помощи в пределах остатка целевых средств, возвращенных в ТФОМС в предыдущие периоды (стр. 1 - стр. 2) |
|
К Регламенту
взаимодействия участников
ОМС при оплате медицинской
помощи в системе ОМС
Свердловской области
Инструкция
по электронному запросу кода СМО (за период лечения)
1. Состав и форматы файлов:
1.1. Файл-запрос, формируемый МО для ТФОМС.
1.1.1. Сведения должны быть предоставлены по электронной почте на адрес queryias@tfoms.e-burg.ru.
1.1.2. Тема сообщения: Запрос кода СМО.
1.1.3. Прикрепленный файл - архивный файл с именем QuerySxx.rar (.arj), где xx - любые две цифры.
1.1.4. Архив должен быть создан архиватором rar или arj.
1.1.5. В архиве должен содержаться файл-запрос QuerySMO.dbf.
1) Формат файла dbf (dBase III), код ASCII, кодовая страница 866.
2) Файл должен иметь структуру, приведенную в Таблице 1.
3) Файл не должен содержать записей с отметкой об удалении.
Таблица 1
Структура файла-запроса QuerySMO.dbf
|
Наименование |
Имя |
Формат |
Значность |
Примечание |
|
Номер полиса |
Scard |
N |
16 |
/= 0 |
|
Дата начала периода лечения |
DBegin |
D |
8 |
<= Дата окончания периода лечения |
|
Дата окончания периода лечения |
DEnd |
D |
8 |
<= текущей даты |
1.2. Файл-ответ, формируемый ТФОМС для МО:
1.2.1. Сведения предоставляются по электронной почте на адрес, с которого поступил файл-запрос.
1.2.2. Тема сообщения: Ответ по коду СМО.
1.2.3. Прикрепленные файлы:
1) архивный файл с именем ReplySxx.rar (.arj);
2) архивный файл с именем ErrorSxx.rar (.arj);
где xx - часть из обработанного файла-запроса.
1.2.4. Архивы создаются архиватором, который использовался при архивации файла-запроса.
1.2.5. В архиве ReplySxx.rar (.arj) содержится файл-ответ ReplySMO.dbf:
1) формат файла dbf (dBase III), код ASCII, кодовая страница 866;
2) файл-ответ имеет структуру, приведенную в Таблице 2;
3) если информация в Регистре не найдена или запись является ошибочной, то соответствующая запись в файле-ответе отсутствует.
1.2.6. В архиве ErrorSxx.rar (.arj) содержится протокол ошибок ErrorSMO.xls.
Информация об изменениях:
Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 3 октября 2013 г. N 372 таблица 2 настоящего Регламента изложена в новой редакции
Таблица 2
Структура файла-ответа
REPLYSMO.DBF
|
Наименование |
Имя |
Формат |
Значность |
Примечание |
|
Номер полиса входящий |
Scard |
N |
16 |
|
|
Код СМО |
SMO |
N |
4 |
|
|
Код территории |
Terr |
N |
4 |
|
|
Номер актуального полиса по Регистру |
ScardRS |
N |
16 |
|
|
Дата начала периода лечения |
DBegin |
D |
8 |
|
|
Дата окончания периода лечения |
DEnd |
D |
8 |
|
2. Обработка в ПО уровня МО.
2.1. Файл-запрос формируется на основании данных, введенных в АРМ уровня МО по полисам только Свердловской области и до формирования счетов по Плательщику.
2.2. Значение поля SCARD для временных свидетельств должно соответствовать требованиям, изложенным в Письме ТФОМС от 18.05.2011 N 21-401/265.
2.3. Значение даты начала и окончания периода лечения записей запроса заполняется:
2.3.1. Для записей из реестров АП:
- дата начала периода лечения - дата первого посещения в талоне;
- дата окончания периода лечения - дата последнего посещения в талоне (как для закрытых, так и незакрытых талонов).
Если посещение в талоне только одно, то дата начала равна дате окончания.
2.3.2. Для записей из реестров Стационара и Дневного стационара:
- дата начала периода лечения - дата поступления пациента;
- дата окончания периода лечения - даты выписки или текущая дата (если пациент находится на лечении).
2.3.3. Для записей из реестров СМП:
- дата начала периода лечения и дата окончания периода лечения - дата вызова.
2.4. При загрузке файла-ответа корректируется значение поля "Код СМО" за указанный период по соответствующим номерам полисов.
2.5. Формирование счетов по Плательщику производится на основании измененного поля "Код СМО".
К Регламенту
взаимодействия участников
ОМС при оплате медицинской
помощи в системе ОМС
Свердловской области
|
Акт
Период ______________ 201__ г. - ________________ 201__ г. Вид медико-экономического контроля: _______________________ (первичный - 1, повторный - 2). Код и наименование медицинской организации, предоставившей счета медицинской помощи __________________________________________________________________ На анализ предоставлены счета за медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам. Результат медико-экономического контроля: |
|
N п/п |
Условия оказания медицинской помощи |
Предъявлено к оплате |
Отклонено от оплаты |
Принято к оплате |
|||
|
Кол-во |
Сумма |
Кол-во |
Сумма |
Кол-во |
Сумма |
||
|
1. |
Стационарная медицинская помощь: |
|
|
|
|
|
|
|
1.1 |
госпитализации |
|
|
|
|
|
|
|
1.2 |
койко-дни |
|
|
|
|
|
|
|
2. |
Амбулаторная помощь (посещения) |
|
|
|
|
|
|
|
3. |
Медицинская помощь в дневном стационаре: |
|
|
|
|
|
|
|
3.1 |
случаи лечения |
|
|
|
|
|
|
|
3.2 |
пациенто-дни |
|
|
|
|
|
|
|
4. |
Скорая медицинская помощь (вызовы) |
|
|
|
|
|
|
|
Дата предоставления счетов в СМО медицинской организацией
"___" ______________ 201__ г.
Дата проверки счетов "___" ______________ 201_ г. | |
|
Проверил специалист (Ф.И.О. и подпись) Руководитель СМО |
____________________________________ ____________________________________ |
|
М.П.
С Актом ознакомлен __________________________________________________________________________ (Ф.И.О. и подпись ответственного лица медицинской организации)
"____" ______________ 201__ г. | |
Информация об изменениях:
Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 3 октября 2013 г. N 372 настоящий Регламент дополнен приложением "Уведомление о лицах, не идентифицированных в РС ЕРЗ (не застрахованных по ОМС)"
Форма (электронная - файлы формата Excel)
|
Представляют: |
|
|
|
МО |
в течение трех рабочих дней месяца, следующего за отчетным |
|
|
Межмуниципальный филиал ТФОМС | ||
|
УВЕДОМЛЕНИЕ
Наименование Медицинской организации | ||
|
Код МО |
Отчетный месяц |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
пол |
N документа, удостоверяющего факт страхования (при наличии) |
код СМО (при наличии) |
Документ, удостоверяющий личность (при наличии) |
СНИЛС (при наличии) |
Адрес проживания/пребывания (при наличии) |
Код ошибки ФЛК, связанный с Регистром (93, 95, 96, 964, 99) |
Ошибка |
Примечание |
||
|
тип |
серия |
номер |
||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Для полиса старого образца - номер в соответствии с документом. Для временного свидетельства - 10 цифр: "9" и номер без пробелов с учетом лидирующих нулей. Для единого полиса - 16 цифр |
|
в соответствии со справочником документов, удостоверяющих личность застрахованного лица, и их наименования** |
|
|
в формате 999-999-999 99 |
|
|
|
|
* - для лиц, которым оказана медицинская помощь в рамках Территориальной программы ОМС Свердловской области.
|
|
** |
Код типа |
Наименование документа |
|
|
3 |
Свидетельство о рождении, выданное в Российской Федерации |
|
|
9 |
Паспорт иностранного гражданина |
||
|
10 |
Свидетельство о регистрации ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации |
||
|
11 |
Вид на жительство |
||
|
12 |
Удостоверение беженца в Российской Федерации |
||
|
13 |
Временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации |
||
|
14 |
Паспорт гражданина Российской Федерации |
||
|
21 |
Документ иностранного гражданина (Свидетельство о рождении для лиц, имеющих гражданство не # |
||
|
22 |
Документ лица без гражданства |
||
|
23 |
Разрешение на временное проживание |
||
|
24 |
Свидетельство о рождении, выданное не в Российской Федерации (только для граждан РФ) |
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 5 декабря 2012 г. N 477 "Об утверждении Регламента взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области"
Текст приказа размещен на сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области в Internet (http://www.tfoms.e-burg.ru)
Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 31 декабря 2013 г. N 546 настоящий приказ признан утратившим силу
В настоящий документ внесены изменения следующими документами:
Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 3 октября 2013 г. N 372
Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 10 июня 2013 г. N 228
Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 11 января 2013 г. N 7