Приложение N 2. Направление на госпитализацию в хосписное отделение

Приложение N 2
к Приказу
Министра здравоохранения
Свердловской области
от 12 октября 2012 г. N 1169-п

___________________________________________________________________ (наименование направляющей медицинской организации) НАПРАВЛЕНИЕ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ В ХОСПИСНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ Фамилия, имя, отчество больного _____________________________________________ Дата рождения ____________________________________________________________ Адрес проживания (фактический и по месту прописки) ________________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего уход, степень родства, домашний адрес, номер контактного телефона ________________________________________________________________________ Диагноз основной, дата установления (с указанием клинической группы онкологического заболевания) _______________________________________________ ________________________________________________________________________ Осложнения заболевания ___________________________________________________ ________________________________________________________________________ Проведено лечение основного заболевания (указать) ____________________________ ________________________________________________________________________ (операция, лучевая терапия, химиотерапия) ________________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания (указать) _________________________________________ ________________________________________________________________________ Дальнейшее проведение специального противоопухолевого лечения бесперспективно, показано симптоматическое лечение. На момент направления состояние больного (указать) ____________________________ Получает лечение (указать) __________________________________________________ (симптоматическое лечение ________________________________________________________________________ основного заболевания, терапия боли с указанием дозы ________________________________________________________________________ и кратности введения лекарственных средств, лечение осложнений) ________________________________________________________________________ Имеющиеся результаты обследований ________________________________________ (флюорография, ЭКГ, ОАМ, ОАК) _______________________________________________________________________ (осмотр на заразные кожные заболевания, педикулез) Показания для госпитализации в хоспис ____________________________________
Заместитель главного врача	_____________________ подпись	_________________________ инициалы, фамилия
Заведующая отделением	_____________________ подпись	_________________________ инициалы, фамилия
Лечащий врач	_____________________ подпись	_________________________ инициалы, фамилия
Дата направления "____" _______________ 20__ г.		М.П.