Приложение. Форма заявления

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Екатеринбурга от 28 августа 2015 г. N 2328 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению
(с изменениями от 28 августа 2015 г.)

                           Форма заявления

                                 ________________________________________

                                    (наименование администрации района)

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 _______________________________________,

                                 ________________________________________

                                             (данные документа

                                          удостоверяющего личность)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Адрес: _________________________________

                                 ________________________________________

                                 Телефон: _______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  провести  освидетельствование  проведения  основных  работ по

строительству  объекта  индивидуального  жилищного  строительства (монтаж

фундамента,    возведение    стен,    кровли)  или  проведение  работ  по

реконструкции    объекта    индивидуального  жилищного  строительства,  в

результате  которых  общая  площадь  жилого  помещения  (жилых помещений)

реконструируемого  объекта  увеличивается  не  менее чем на учетную норму

площади  жилого  помещения,  устанавливаемую  в  соответствии  с жилищным

законодательством Российской Федерации.

     Сведения    о    лице,   получившем  государственный  сертификат  на

материнский (семейный) капитал:

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                   данные документа удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

                               почтовый адрес,

_________________________________________________________________________

                               телефон/факс)

     Сведения об объекте индивидуального жилищного строительства: _______

_________________________________________________________________________

                             (адрес объекта)

     Сведения о выданном разрешении на строительство: ___________________

_________________________________________________________________________

                     (номер, дата выдачи разрешения)

     Наименование проведенных работ:

     1)    основные    работы    по  строительству  объекта  капитального

строительства:

_________________________________________________________________________

               (наименование конструкций: монтаж фундамента,

_________________________________________________________________________

                           возведение стен,

_________________________________________________________________________

                            возведение кровли)

     2)    проведенные   работы  по  реконструкции  объекта  капитального

строительства:

_________________________________________________________________________

               (наименование конструкций: монтаж фундамента,

_________________________________________________________________________

                             возведение стен,

_________________________________________________________________________

                            возведение кровли)

     В    результате    проведенных    работ   по  реконструкции  объекта

капитального    строительства   общая  площадь  жилого  помещения  (жилых

помещений)    увеличивается  на  _____ кв. м  и  после  сдачи  объекта  в

эксплуатацию должна составлять ______кв. м.

Приложение: 1.___________________________________ на ____ л. в ___ экз.

            2.___________________________________ на ____ л. в ___ экз.

     Мне   разъяснено,  что  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от

27.07.2010  N 210-ФЗ  "Об  организации  предоставления  государственных и

муниципальных  услуг"  документы, указанные в части 3 пункта 5 Положения,

необязательны  к  предоставлению  и  могут  быть  получены Администрацией

города  Екатеринбурга самостоятельно. Вышеуказанные документы приобщаются

мною по собственной инициативе.

     Несу    полную    ответственность  за  подлинность  и  достоверность

сведений, изложенных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

     Я  подтверждаю согласие на обработку персональных данных моих, моего

супруга    и    разрешаю   сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

использование,    обновление,    изменение,    передачу,    блокирование,

уничтожение  указанных  сведений  с помощью средств автоматизации или без

использования    таковых  в  целях  предоставления  муниципальной  услуги

"Выдача    документа,    подтверждающего  проведение  основных  работ  по

строительству    (реконструкции)    объекта    индивидуального  жилищного

строительства,    осуществляемому  с  привлечением  средств  материнского

(семейного) капитала".

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

                         ______________________ _________________________

                                (подпись)          (расшифровка подписи)

                                                _________________________

                                                         (дата)