Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 5 декабря 2012 г. N 477 "Об утверждении Регламента взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области"

С изменениями и дополнениями от:

11 января 2013 г.

С целью организации взаимодействия в 2013 году участников обязательного медицинского страхования Свердловской области в связи с переходом на преимущественно одноканальное финансирование через систему ОМС и включением в систему ОМС скорой медицинской помощи приказываю:

1. Утвердить и ввести в действие с 01.02.2013 Регламент взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области (далее - Регламент) (прилагается) начиная с отчетного периода "январь 2013 года".

2. Признать утратившим силу с 01.02.2013 приказ ТФОМС от 26.06.2012 N 240 "Об утверждении регламента взаимодействия участников ОМС при оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области".

3. Финансово-экономическому управлению (Губарева И.Д.) обеспечить:

1) в срок до 07.12.2012 разработку приказа ТФОМС "О порядке учета движения средств в финансовой системе ТФОМС в части финансового обеспечения Территориальной программы ОМС с 01.01.2013";

2) в срок до 31.01.2013 внесение изменений в приказ ТФОМС от 16.05.2011 N 158 "Об утверждении форм Актов сверки расчетов между участниками обязательного медицинского страхования и Порядка формирования и заполнения "Акта сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" и "Акта сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию";

3) в срок до 01.02.2013 внесение изменений в приказ ТФОМС от 18.07.2012 N 278 "Об организации работы по исполнению приказа Росстата от 29.12.2011 N 519".

4. Управлению информационно-технического обеспечения (Худякова С.В.) обеспечить разработку (доработку) программного обеспечения ИАС-4:

Срок	Функции ИАС-4	Цель
31.01.2013	А72 "Реестры", "Справочник МЭС"	Разделение МЭС круглосуточного и дневного стационара
31.01.2013	А72 "Реестры"	Изменение алгоритма расчета сумм для реестров круглосуточного и дневного стационара
31.01.2013	А72 "Реестры", "Формирование счетов на содержание", "Анализ работы стационара, СЗП", "Анализ структуры посещений", А47 "Учет по МТР", "Предъявленные и оплаченные счета на содержание", "Предъявленные и оплаченные реестры", А49 "Распоряжения"	учет СМП и счетов на содержание
01.03.2013	"Финсостояние", "Краткая оперативная информация", А82 "Проведение экспертизы"
15.03.2013	"Акт сверки СМО-ТФОМС", "Акт сверки МО-СМО"
20.04.2013	"Заготовки форм 14"
01.05.2013	"Персональные данные по стационару, АПП, СЗП", "Миграция по стационару, АПП, СЗП", "Журналы загрузки по стационару, АПП, СЗП", Информационно-справочная система по МТР

5. Директорам межмуниципальных филиалов:

1) в срок до 31.01.2013 средствами А41 "Ведение/просмотр данных о МУ" актуализировать информацию о структуре МО, оказывающих скорую медицинскую помощь, в том числе самостоятельных станций СМП:

- выделить отделения с типом 2 - "Поликлиника";

- указать для каждого отделения уровень, соответствующий выданным сертификатам, при отсутствии сертификата указать уровень "2";

2) довести содержание настоящего приказа до руководителей медицинских организаций, работающих в системе ОМС.

6. Контроль исполнения настоящего приказа оставляю за собой.

И.о. директора

А.Ю. Бахлыков

Регламент
взаимодействия участников ОМС при оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области
(утв. приказом ТФОМС Свердловской области от 5 декабря 2012 г. N 477)

С изменениями и дополнениями от:

11 января 2013 г.

1. Основные положения

1.1. Настоящий Регламент разработан в соответствии с:

1.1.1. Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

1.1.2. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (редакция от 16.08.2011) "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

1.1.3. Офертой (предложением) по осуществлению информационного взаимодействия Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС Свердловской области от 16.11.2009 N 182.

1.1.4. Порядком организации on-line доступа медицинских организаций к ИАС-4 (приложение 2 к приказу Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС Свердловской области от 23 июля 2010 года N 717-п/201).

1.2. Перечень сокращений, используемых в Регламенте:

Сокращение	Определение
АП	Амбулаторная медицинская помощь
Дневной стационар	Медицинская помощь в условиях дневных стационаров
Заявка на авансирование	Заявка на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи
Заявка на получение целевых средств	Заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь
ИАС 4	Интегрированная автоматизированная система ТФОМС
Комиссия	Комиссия по разработке Территориальной программы ОМС
МО	Медицинская организация
МЭК	Медико-экономический контроль
НСЗ	Нормированный страховой запас ТФОМС
ОВП	Общая врачебная практика
ОМС	Обязательное медицинское страхование
Отчетный месяц	Месяц, в котором медицинской организацией оказана медицинская помощь застрахованным лицам, в том числе завершены ранее начатые случаи оказания помощи
Плательщик	Плательщик, в адрес которого выставлен счет за оказанную медицинскую помощь - СМО или ТФОМС
Реестры	Электронные реестры медицинской помощи, оказанной на территории Свердловской области
Регистр	Региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц
СМП	Скорая медицинская помощь
СМО	Страховая медицинская организация
Стационар	Медицинская помощь в стационарных условиях
Счет	Счет на оплату медицинской помощи, сформированный на основании базовых тарифов
Счет на содержание	Счет на оплату медицинской помощи, сформированный на основании тарифов на содержание
ТП ОМС	Территориальная программа ОМС
ТФОМС	Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области
ФАП	Фельдшерско-акушерский пункт
Филиал	Межмуниципальный филиал ТФОМС
ФЛК	Форматно-логический контроль
ФФОМС	Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
ЦБД	Центральная база данных ТФОМС

2. Медицинская организация:

2.1. Ежемесячно формирует электронные реестры медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС лицам:

- в разрезе условий оказания медицинской помощи (Стационар, Дневной стационар, АП, СМП);

- включая в реестры все случаи оказания медицинской помощи, завершенные в отчетный месяц (дата выписки, дата вызова, дата последнего посещения в талоне принадлежат отчетному месяцу).

Формирование реестров СМП осуществляется аналогично правилам формирования реестров АП. Реестр СМП содержит только коды вызовов с первой цифрой 8, 9.

2.2. Определяет код СМО по застрахованным лицам, которым была оказана медицинская помощь, по реквизитам документов, действующим в период оказания медицинской помощи (полиса ОМС, выданного до 01.05.2011, временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса ОМС, полиса ОМС единого образца), по Регистру:

- посредством WEB-сервиса "ON-LINE проверка полиса" (для МО - участников межсетевого взаимодействия, имеющих соответствующее программное обеспечение, при обращении граждан за медицинской помощью);

- на основании электронного запроса в соответствии с Инструкцией по электронному запросу кода СМО (прилагается);

- на основании данных о коде СМО из полиса, при отсутствии полиса в Регистре.

2.3. Осуществляет ФЛК реестра средствами ИАС-4 А72 "Реестры" в целях:

2.3.1. Проверки реестров на соответствие установленному порядку информационного обмена в системе ОМС.

2.3.2. Проверки соответствия оказанной медицинской помощи действующей лицензии МО на осуществление медицинской деятельности.

2.4. Представляет в Филиал по принадлежности Реестры, с кодами СМО (Филиала), но без присвоения N счетов по каждому Плательщику, в сроки, согласованные с Филиалом за неполный отчетный месяц (декада, полмесяца, 2 декады, реестр формируется нарастающим итогом с начала месяца) и в течение первых двух рабочих дней месяца за полный отчетный месяц для проведения ФЛК Филиалом.

2.5. После согласования с Филиалом представляет Реестры с кодами СМО с присвоенными номерами счетов по каждой СМО в Филиал для загрузки в ЦБД. Реестры предоставляются полным комплектом - по всем условиям оказания медицинской помощи, по Плательщикам.

2.6. В течение 1 рабочего дня после получения разрешения от Филиала предоставляет реестры (полностью соответствующие загруженным Филиалом в ЦБД) в СМО (Филиал).

2.7. Подтверждает корректность ввода информации по ошибкам, связанным с Регистром.

2.8. Проводит корректировку реестров, не прошедших ФЛК в Филиале и МЭК СМО.

2.9. Ежемесячно средствами функции ИАС-4 "Формирование счетов на содержание" формирует Счета на содержание по условиям оказания медицинской помощи Стационар, АП, Дневной стационар, СМП. При формировании Счета на содержание в поле "Наименование услуги" указывает: "Счет на содержание к счету от _______ N _____ за медицинскую помощь (Стационар, АП, Дневной стационар, СМП) за _____ (период), количество (для Стационара - койко-дней, для Дневного стационара - пациенто-дней, для АП - посещений, для СМП-вызовов) - ______, тариф на содержание ________ руб.".

2.10. Производит печать счетов и реестров, предъявляет их для оплаты Плательщику.

Передает в СМО Протокол ФЛК, включающий ошибки, связанные с Регистром, по которым МО подтвердило корректность ввода информации, в электронном виде. Извещает Филиал о передаче счетов в СМО.

Ошибки, связанные с Регистром:

93	Полис (вр. св-во) выдан позднее периода лечения
95	Номер полиса (вр. св-ва) не принадлежит застрахованному Свердловской области
96	N полиса (вр. св-ва) неактуален в Регистре
99	N полиса (вр. св-ва) отсутствует в Регистре
101	Ф.И.О. пациента не соответствует данным Регистра
964	Номер полиса (вр. св-ва) принадлежит умершему

2.11. Ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года проводит сверку расчетов со СМО, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между МО и СМО.

Информация об изменениях:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 11 января 2013 г. N 7 в пункт 2.12 настоящего Регламента внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.12. Направляет в СМО в срок до 5 числа текущего месяца заявку на авансирование медицинской помощи в размере до 55% от среднемесячного объема средств на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца (с выделением в заявке средств на авансирование расходов по содержанию).

2.13. Ежемесячно предоставляет в СМО и ТФОМС отчетность об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованным лицам медицинской помощи и иную отчетность в порядке и по формам, установленным ФФОМС.

2.14. Взаимодействие участников ОМС в части формирования и приема счетов и реестров, предоставляемых в адрес ТФОМС, осуществляется в соответствии с Порядком работы и взаимодействия медицинских организаций и ТФОМС Свердловской области по осуществлению расчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС, по видам, включенным в базовую программу ОМС, утвержденным приказом ТФОМС.

3. Страховая медицинская организация:

3.1. Ежемесячно, в срок до 3 числа, представляет в ТФОМС (отдел ведения регистра СМО и застрахованных граждан) Акт сверки численности застрахованных лиц, подписанный со своей стороны в двух экземплярах.

3.2. В срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным, на основании реестра и счета, выставленного МО в адрес СМО, осуществляет:

- МЭК, в том числе контроль предъявленных объемов оказания медицинской помощи и объема финансовых средств, в соответствии с решением Комиссии в порядке, установленном ФФОМС и ТФОМС;

- оформление Акта медико-экономического контроля СМО (форма прилагается). Акт медико-экономического контроля формируется с помощью данных функции ИАС-4: "Предъявленные и оплаченные реестры", режим "МЭК";

- перезагрузку реестров в ЦБД средствами А72 (функция "Повторная загрузка реестров"), не допуская увеличения сумм и объемов перезагружаемого Реестра.

3.3. Направляет целевые средства на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств, установленных решением Комиссии, по тарифам, установленным Тарифным соглашением по ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

3.4. При оформлении платежного поручения в поле "назначение платежа" указывает все основания к перечислению или удержанию финансовых средств, соответствующие им суммы и экономические периоды.

3.5. Обеспечивает полное и своевременное (в день получения выписки банка) отражение денежных средств СМО в ЦБД средствами ИАС-4 "А83 Денсредства СМО". Ведет учет финансовых средств, удержанных с МО по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

3.6. Ежедневно ведет мониторинг расчетов с МО в разрезе предъявленных и оплаченных счетов средствами ИАС-4 "Предъявленные и оплаченные реестры", "Предъявленные и оплаченные счета на содержание".

3.7. Ежемесячно проводит анализ Протокола ФЛК, вносит соответствующие изменения в Регистр, предъявляя в ТФОМС для загрузки данные о застрахованных лицах.

3.8. Проводит контроль объемов, сроков, качества и условий оказанной медицинской помощи в соответствии с Порядком, утвержденным приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", планом проверок медицинских организаций, согласованным ТФОМС, и приказами ТФОМС с использованием АРМ А82 "Проведение экспертизы".

3.9. Ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года проводит сверку расчетов с МО, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между МО и СМО.

3.10. Ежемесячно в срок до 18 числа месяца, следующего за отчетным, проводит сверку расчетов с ТФОМС, по результатам которой составляется акт сверки расчетов на 1 число каждого месяца.

Информация об изменениях:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 11 января 2013 г. N 7 в пункт 3.11 настоящего Регламента внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

3.11. Ежемесячно представляет в ТФОМС на бумажном носителе подписанные руководителем и главным бухгалтером и заверенные печатью:

- до 7 числа текущего месяца Заявку на авансирование в размере не более 55% от среднемесячного объема средств, направляемого на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев) с приложением реестра заявок от МО на авансирование (с выделением в заявке средств на авансирование расходов по содержанию);

- до 20 числа месяца, следующего за отчетным, Заявку на получение целевых средств для проведения окончательного расчета с МО.

При включении в Заявку объема средств в пределах остатка целевых средств, возвращенных в ТФОМС в предыдущие периоды, СМО представляет обоснование потребности в указанных средствах (форма прилагается), прикладывает реестр неоплаченных счетов МО, подлежащих оплате в текущем месяце (в соответствии с данными функции ИАС-4 "Предъявленные и оплаченные реестры", "Предъявленные и оплаченные счета на содержание"), а также утвержденными объемами финансирования оплаты медицинской помощи, оказываемой СМП, ОВП и ФАП.

3.12. В течение трех рабочих дней после завершения расчетов с МО за отчетный месяц возвращает остаток целевых средств в ТФОМС.

3.13. При недостатке целевых средств на оплату медицинской помощи, полученных по Заявкам на получение целевых средств в соответствии с установленным порядком, обращается в ТФОМС за предоставлением недостающих средств из НСЗ.

3.14. При обращении в ТФОМС за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной СМО из НСЗ предоставляет отчет об использовании целевых средств.

3.15. Полученные средства из НСЗ в течение трех рабочих дней направляет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках ТП ОМС.

3.16. Ежемесячно до 20 числа месяца, следующего за отчетным, предоставляет в ТФОМС отчетность об использовании средств ОМС, оплаченных случаях медицинской помощи, результатах экспертного контроля и деятельности по защите прав застрахованных лиц и иную отчетность в порядке и по формам, установленным ФФОМС.

4. ТФОМС:

4.1. Межмуниципальный филиал ТФОМС:

4.1.1. По реестрам средствами А72 производит (без загрузки) ФЛК, осуществляя при этом проверки, связанные с Регистром, за период лечения, определенный для АП - по дате первого и последнего посещения в талоне, для Стационара и Дневного стационара - по дате поступления и выписки, для СМП - по дате вызова.

Возвращает реестры, не прошедшие ФЛК, в том числе проверки, связанные с Регистром, на доработку в МО.

Дает разрешение МО на формирование реестров счетов по СМО и ТФОМС.

4.1.2. По реестрам медицинской помощи, сформированным МО в адрес Плательщика, средствами А72 в течение 2-х дней после сдачи реестра в Филиал осуществляет проверки, связанные с Регистром.

При подтверждении МО корректности ввода информации формирует Протокол ФЛК (при наличии). Передает электронный вариант Протокола ФЛК в МО.

4.1.3. В течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, производит загрузку реестров счетов по СМО и ТФОМС при отключенных проверках, соответствующих Протоколу ФЛК, в ЦБД средствами А72. Дает письменное разрешение МО на передачу Реестров в СМО с отражением объемов и сумм по условиям оказания медицинской помощи.

4.1.4. Производит анализ загруженных реестров средствами функций ИАС-4: "Предъявленные и оплаченные реестры", "Анализ структуры посещений", "Анализ работы Стационара, СЗП", "Персональные данные по Стационару, АПП, СЗП". При необходимости детального (нерегламентированного) анализа использует функции ИАС-4: "Персональные данные по Стационару, АПП, СЗП", для выгрузки реестров из ЦБД в EXCEL.

4.1.5. Осуществляет контроль за внесением изменений СМО в Регистр на основании Протокола ФЛК средствами функции ИАС-4 "Поиск застрахованных".

4.1.6. Ведет мониторинг расчетов МО в разрезе предъявленных и оплаченных счетов средствами функции ИАС-4 "Предъявленные и оплаченные реестры", "Предъявленные и оплаченные счета на содержание".

4.1.7. Ведет учет договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенных между СМО и МО, осуществляет контроль за подписанием МО приложения N 1 "Объемы медицинской помощи по территориальной программе ОМС" к договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

4.2. Отдел финансовых расчетов в системе ОМС:

4.2.1. Ежемесячно, в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, осуществляет расчет и доводит до сведения СМО объем средств для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц.

4.2.2. Ежемесячно формирует финансовые распоряжения на перечисление в адрес СМО:

- в течение 5 рабочих дней со дня получения Заявки на авансирование оплаты медицинской помощи - средства на финансовое обеспечение ОМС в размере не более 55% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев);

- в течение 3 рабочих дней со дня получения Заявки на получение целевых средств - средства для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц с учетом ранее направленных средств на авансирование оплаты медицинской помощи, в размере суммы Заявки на получение целевых средств, но не более суммы целевых средств, рассчитанной по дифференцированным подушевым нормативам;

- средств, предназначенных на расходы на ведение дела, - одновременно с предоставлением средств на оплату медицинской помощи по Заявке на авансирование и Заявке на получение целевых средств по ОМС.

4.2.3. Формирует финансовые распоряжения на перечисление в СМО целевых средств на оплату медицинской помощи:

- в течение 3 рабочих дней со дня обращения СМО за остатком целевых средств, ранее возвращенных в ТФОМС;

- в течение 5 рабочих дней со дня принятия решения о предоставлении СМО недостающих для оплаты медицинской помощи средств из НСЗ ТФОМС.

4.2.4. Формирует финансовые распоряжения и перечень финансовых распоряжений на перечисление денежных средств в СМО и передает их в Управление бухгалтерского учета и отчетности.

4.2.5. При совпадении сроков финансирования с выходными или праздничными днями срок оплаты переносится на первый рабочий день, следующий за нерабочим днем.

4.2.6. Обеспечивает полное и своевременное отражение денежных средств ЦБД средствами ИАС-4 "А55 Денсредства ИД".

4.2.7. Совместно с филиалами ТФОМС ведет мониторинг расчетов с МО в разрезе предъявленных и оплаченных счетов.

4.2.8. Контролирует правильность отражения СМО информации по движению финансовых средств в финансовой системе ТФОМС. В случае обращения СМО за целевыми средствами для оплаты медицинской помощи в пределах остатка целевых средств, возвращенных в ТФОМС в предыдущие периоды, проверяет представленное обоснование СМО, в том числе с использованием функции ИАС-4 "Предъявленные и оплаченные реестры", "Предъявленные и оплаченные счета на содержание".

4.2.9. Ежемесячно проводит сверку расчетов со СМО, по результатам которой составляется акт сверки расчетов.

4.3. Управление бухгалтерского учета и отчетности:

4.3.1. На основании финансовых распоряжений, подготовленных отделом финансовых расчетов в системе ОМС, перечисляет в СМО:

- средства на авансирование оплаты медицинской помощи; средства для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями; средства, предназначенные для расходов на ведение дела;

- средства из остатка целевых средств, ранее возвращенных в ТФОМС;

- недостающие средства для оплаты медицинской помощи из НСЗ ТФОМС.

4.4. Отдел ведения регистра СМО и застрахованных граждан:

4.4.1. Первого числа каждого месяца составляет Акт сверки численности застрахованных лиц и направляет его по электронной почте в адрес каждой СМО.

4.4.2. Ежемесячно, в срок до 3 числа текущего месяца, направляет в отдел финансовых расчетов в системе ОМС данные в разрезе СМО о среднемесячной численности застрахованных по ОМС граждан.

4.4.3. Осуществляет контроль загрузки СМО данных о застрахованных по ОМС граждан.

4.5. Отдел организации ОМС:

4.5.1. Осуществляет контроль за подписанием приложения N 1 "Объемы медицинской помощи по территориальной программе ОМС" к договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

К Регламенту
взаимодействия участников
ОМС при оплате медицинской
помощи в системе ОМС
Свердловской области

Обоснование потребности СМО в средствах для оплаты медицинской помощи за счет остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды, к заявке на получение целевых средств за ____________ от "___" ______________ ___ г.

N п/п	Наименование показателя	Сумма, рублей
1.	Размер финансового обеспечения, утвержденный ТФОМС по дифференцированным подушевым нормативам
2.	Потребность в финансовых средствах для оплаты медицинской помощи в текущем месяце, всего <*>
2.1.	сумма по реестру неоплаченных счетов, предъявленных МО за отчетный месяц
2.2.	задолженность по оплате счетов МО, возникшая у СМО в предыдущие периоды
2.3.	сумма средств, необходимых для оплаты медицинской помощи, оказываемой ОВП и ФАП в текущем месяце
2.4.	сумма средств, необходимых для оплаты скорой медицинской помощи, оказываемой СМП в текущем месяце
3.	Размер средств для оплаты медицинской помощи в пределах остатка целевых средств, возвращенных в ТФОМС в предыдущие периоды (стр. 1 - стр. 2)

<*> с приложением реестра неоплаченных счетов МО, подлежащих оплате в текущем месяце (в соответствии с данными функции ИАС-4 "Предъявленные и оплаченные реестры", "Предъявленные и оплаченные счета на содержание" ЦБД ТФОМС и утвержденными объемами финансирования оплаты медицинской помощи, оказываемой СМП, ОВП и ФАП).
Руководитель СМО	_____________ (подпись)	_________________________________ (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер СМО	______________ (подпись)	_________________________________ (расшифровка подписи)
Дата _________________ М.П.

К Регламенту
взаимодействия участников
ОМС при оплате медицинской
помощи в системе ОМС
Свердловской области

Инструкция
по электронному запросу кода СМО (за период лечения)

1. Состав и форматы файлов:

1.1. Файл-запрос, формируемый МО для ТФОМС.

1.1.1. Сведения должны быть предоставлены по электронной почте на адрес queryias@tfoms.e-burg.ru.

1.1.2. Тема сообщения: Запрос кода СМО.

1.1.3. Прикрепленный файл - архивный файл с именем QuerySxx.rar (.arj), где xx - любые две цифры.

1.1.4. Архив должен быть создан архиватором rar или arj.

1.1.5. В архиве должен содержаться файл-запрос QuerySMO.dbf.

1) Формат файла dbf (dBase III), код ASCII, кодовая страница 866.

2) Файл должен иметь структуру, приведенную в Таблице 1.

3) Файл не должен содержать записей с отметкой об удалении.

Таблица 1

Структура файла-запроса QuerySMO.dbf

Наименование	Имя	Формат	Значность	Примечание
Номер полиса	Scard	N	16	/= 0
Дата начала периода лечения	DBegin	D	8	<= Дата окончания периода лечения
Дата окончания периода лечения	DEnd	D	8	<= текущей даты

1.2. Файл-ответ, формируемый ТФОМС для МО:

1.2.1. Сведения предоставляются по электронной почте на адрес, с которого поступил файл-запрос.

1.2.2. Тема сообщения: Ответ по коду СМО.

1.2.3. Прикрепленные файлы:

1) архивный файл с именем ReplySxx.rar (.arj);

2) архивный файл с именем ErrorSxx.rar (.arj);

где xx - часть из обработанного файла-запроса.

1.2.4. Архивы создаются архиватором, который использовался при архивации файла-запроса.

1.2.5. В архиве ReplySxx.rar (.arj) содержится файл-ответ ReplySMO.dbf:

1) формат файла dbf (dBase III), код ASCII, кодовая страница 866;

2) файл-ответ имеет структуру, приведенную в Таблице 2;

3) если информация в Регистре не найдена или запись является ошибочной, то соответствующая запись в файле-ответе отсутствует.

1.2.6. В архиве ErrorSxx.rar (.arj) содержится протокол ошибок ErrorSMO.xls.

Таблица 2

Структура файла-ответа ReplySMO.dbf

Наименование	Имя	Формат	Значность	Примечание
Номер полиса	Scard	N	16
Код СМО	SMO	N	4
Код территории	Terr	N	4
Дата начала периода лечения	DBegin	D	8
Дата окончания периода лечения	DEnd	D	8

2. Обработка в ПО уровня МО.

2.1. Файл-запрос формируется на основании данных, введенных в АРМ уровня МО по полисам только Свердловской области и до формирования счетов по Плательщику.

2.2. Значение поля SCARD для временных свидетельств должно соответствовать требованиям, изложенным в Письме ТФОМС от 18.05.2011 N 21-401/265.

2.3. Значение даты начала и окончания периода лечения записей запроса заполняется:

2.3.1. Для записей из реестров АП:

- дата начала периода лечения - дата первого посещения в талоне;

- дата окончания периода лечения - дата последнего посещения в талоне (как для закрытых, так и незакрытых талонов).

Если посещение в талоне только одно, то дата начала равна дате окончания.

2.3.2. Для записей из реестров Стационара и Дневного стационара:

- дата начала периода лечения - дата поступления пациента;

- дата окончания периода лечения - даты выписки или текущая дата (если пациент находится на лечении).

2.3.3. Для записей из реестров СМП:

- дата начала периода лечения и дата окончания периода лечения - дата вызова.

2.4. При загрузке файла-ответа корректируется значение поля "Код СМО" за указанный период по соответствующим номерам полисов.

2.5. Формирование счетов по Плательщику производится на основании измененного поля "Код СМО".

К Регламенту
взаимодействия участников
ОМС при оплате медицинской
помощи в системе ОМС
Свердловской области

Акт медико-экономического контроля СМО ________________________ N _______ от ______________ _____ г. Период ______________ 201__ г. - ________________ 201__ г. Вид медико-экономического контроля: _______________________ (первичный - 1, повторный - 2). Код и наименование медицинской организации, предоставившей счета медицинской помощи __________________________________________________________________ На анализ предоставлены счета за медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам. Результат медико-экономического контроля:

N п/п	Условия оказания медицинской помощи	Предъявлено к оплате		Отклонено от оплаты		Принято к оплате
		Кол-во	Сумма	Кол-во	Сумма	Кол-во	Сумма
1.	Стационарная медицинская помощь:
1.1	госпитализации
1.2	койко-дни
2.	Амбулаторная помощь (посещения)
3.	Медицинская помощь в дневном стационаре:
3.1	случаи лечения
3.2	пациенто-дни
4.	Скорая медицинская помощь (вызовы)

Дата предоставления счетов в СМО медицинской организацией "___" ______________ 201__ г. Дата проверки счетов "___" ______________ 201_ г.
Проверил специалист (Ф.И.О. и подпись) Руководитель СМО	____________________________________ ____________________________________
М.П. С Актом ознакомлен __________________________________________________________________________ (Ф.И.О. и подпись ответственного лица медицинской организации) "____" ______________ 201__ г.