Приложение N 3. Форма отчетности о состоянии антирабической помощи пострадавшим от покусов, оцарапывания и ослюнения животными

Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 24 июля 2012 г. N 816-п

Форма
отчетности о состоянии антирабической помощи пострадавшим от покусов, оцарапывания и ослюнения животными

Название межмуниципального центра

Название муниципальных образований, закрепленных за межмуниципальным центром

Название ЛПУ

Количество пострадавших от покусов

Число пострадавших (число всех лиц, обратившихся за медицинской помощью в ЛПУ)

В том числе пострадали от укусов животными

Наименование территории, где были получены укусы

Всего

В том числе

Бешеными

Дикими

Грызунами

Собаками

Кошками

Прочими

МО Свердловской области

Другие регионы РФ

Взрослые

Дети

Домовые

Дикие

Известные

Неизвест-ные

Известные

Неизвестные

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

(пример заполнения) ГБУЗ СО "Алапаевская ЦГБ"

Алапаевск

Алапаевское МО

Махневское МО

Артемовский

Реж

Итого:

Продолжение таблицы

Название межмуниципального центра

Название муниципальных образований, закрепленных за межмуниципальным центром

Охват лечебно-профилактической иммунизацией

Госпитализированы для проведения курса прививок

Число подлежащих лечебно-профилактическим прививкам (2, 3 категории повреждения)

Назначен курс

Получили полный курс лечебно-профилактического лечения

Не получили лечебно-профилактическое лечение

Получили МИБП

Реакции и осложнения при введении МИБП

Всего

В том числе

Всего

В том числе

Всего

В т.ч. (в зависимости от)

Всего

в том числе

КОКАВ

КОКАВ + иммуноглобулин

КОКАВ

КОКАВ + иммуноглобулин

Всего

В том числе

Взрослые

Дети

Взрослые

Дети

с повреждениями 2 категории

с повреждениями 3 категории

Отказались от прививок

Самовольно прекратили

Отсутствие вакцины в ЛПУ (запись врача в форму N 045-у)

Переданы по месту жительства

лица, получившие тяжелые и множественные укусы и укусы опасной лока