Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 19 июля 2013 г. N 928-п "Об организации работы по изучению удовлетворенности населения качеством медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях Свердловской области" (утратил силу)
- Приложение 1. Порядок работы по изучению удовлетворенности населения качеством медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях Свердловской области
- Приложение. Анкета социологического опроса по определению уровня удовлетворенности населения Свердловской области качеством медицинской помощи
Приложение. Анкета социологического опроса по определению уровня удовлетворенности населения Свердловской области качеством медицинской помощи
Приложение
к Порядку работы по изучению
удовлетворенности населения
качеством медицинской помощи,
оказываемой в медицинских организациях
Свердловской области, утвержденному
приказом Министерства здравоохранения
Свердловской области
Форма анкеты для медицинской организации - амбулаторно-поликлиническое отделение
|
Анкета
Уважаемый пациент! Ваши ответы на вопросы этой анкеты будут использованы для оценки доступности и качества оказания медицинской помощи в данном медицинском учреждении. На каждый вопрос может быть дан только один ответ. 1) Ф.И.О. (Заполняется по желанию) ___________________________________________
| ||||||||||||
|
2) Сведения о респонденте: |
Пол |
|
|
мужской |
|
женский |
||||||
|
3) Возраст |
4) Материальное положение |
|||||||||||
|
|
|
до 25 лет |
|
|
ниже 10 тысяч рублей |
|||||||
|
| ||||||||||||
|
|
|
от 25 до 35 лет |
|
|
от 10 до 25 тысяч рублей |
|||||||
|
| ||||||||||||
|
|
|
от 35 до 45 лет |
|
|
свыше 25 тысяч рублей |
|||||||
|
| ||||||||||||
|
|
|
от 45 до 60 лет |
|
|||||||||
|
| ||||||||||||
|
|
|
свыше 60 лет |
|
|||||||||
|
5) Социальная категория (отметить все необходимые категории): | ||||||||||||
|
а |
|
работающий |
|
|||||||||
|
| ||||||||||||
|
б |
|
учащийся (студент) |
|
|||||||||
|
| ||||||||||||
|
в |
|
пенсионер |
|
|||||||||
|
| ||||||||||||
|
г |
|
инвалид |
|
|||||||||
|
| ||||||||||||
|
д |
|
многодетные родители |
|
|||||||||
|
| ||||||||||||
|
е |
|
одинокие родители |
|
|||||||||
|
| ||||||||||||
|
ж |
|
ребенок из многодетной семьи |
|
|||||||||
|
| ||||||||||||
|
з |
|
другое (указать) ____________________________________________________ |
||||||||||
|
6) Приходится ли Вам преодолевать какие-либо сложности, чтобы попасть на прием к врачу в данной поликлинике (очередность, отсутствие специалистов и др.)? | ||||||||||||
|
А |
|
нет, не приходится |
|
|||||||||
|
| ||||||||||||
|
Б |
|
в основном нет |
|
|||||||||
|
| ||||||||||||
|
В |
|
больше нет, чем да |
|
|||||||||
|
| ||||||||||||
|
Г |
|
обращался с жалобой |
|
|||||||||
|
| ||||||||||||
|
Д |
|
да, попасть на прием к врачу очень сложно, большая очередь |
||||||||||
|
7) Соблюдается ли в данной поликлинике время приема у врача по записи? | ||||||||||||
|
А |
|
да, прием врачом осуществляется согласно времени записи |
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
Б |
|
|
в основном да, ожидание приема врачом по времени записи не превышает 20-30 |
|||||||||
|
|
|
минут |
||||||||||
|
В |
|
не всегда, иногда ожидание приема по записи задерживается до 1 часа |
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
Г |
|
обращался с жалобой |
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
Д |
|
нет, прием врачом по записи не ведется |
||||||||||
|
8) Удовлетворены ли Вы полнотой информации, предоставленной Вам медицинскими работниками, о состоянии Вашего здоровья, методах обследования и лечения? | ||||||||||||
|
А |
|
удовлетворен полностью |
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
Б |
|
больше удовлетворен, чем не удовлетворен |
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
В |
|
удовлетворен не в полной мере |
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
Г |
|
обращался с жалобой |
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
Д |
|
не удовлетворен |
||||||||||
|
9) Вас удовлетворяет санитарно-гигиеническое состояние помещений поликлиники? | ||||||||||||
|
А |
|
удовлетворен полностью |
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
Б |
|
больше удовлетворен, чем не удовлетворен |
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
В |
|
удовлетворен не в полной мере |
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
Г |
|
обращался с жалобой |
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
Д |
|
не удовлетворен |
||||||||||
|
10) Удовлетворены ли Вы результатами оказания Вам медицинской помощи в данном медицинском учреждении? | ||||||||||||
|
А |
|
удовлетворен полностью |
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
Б |
|
больше удовлетворен, чем не удовлетворен |
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
В |
|
удовлетворен не в полной мере |
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
Г |
|
обращался с жалобой |
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
Д |
|
не удовлетворен |
||||||||||
|
11) Как бы Вы оценили отношение к Вам медицинского персонала данного лечебного учреждения? | ||||||||||||
|
А |
|
удовлетворен полностью |
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
Б |
|
больше удовлетворен, чем не удовлетворен |
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
В |
|
удовлетворен не в полной мере |
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
Г |
|
обращался с жалобой |
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
Д |
|
не удовлетворен |
||||||||||
|
12) Ваше мнение о доступности медицинской помощи, замечания (жалобы) и предложения по улучшению организации работы данной медицинской организации __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Благодарим за участие в анкетировании! | ||||||||||||
Форма анкеты для медицинской организации - круглосуточный стационар
|
Анкета
Уважаемый пациент! Ваши ответы на вопросы этой анкеты будут использованы для оценки доступности и качества оказания медицинской помощи в данном медицинском учреждении. На каждый вопрос может быть дан только один ответ. 1) Ф.И.О. (заполняется по желанию) ____________________________________________ | ||||||||||||
|
2) Сведения о респонденте: |
Пол |
|
|
мужской |
|
женский |
||||||
|
3) Возраст |
4) Материальное положение |
|||||||||||
|
|
|
до 25 лет |
|
|
ниже 10 тысяч рублей |
|||||||
|
| ||||||||||||
|
|
|
от 25 до 35 лет |
|
|
от 10 до 25 тысяч рублей |
|||||||
|
| ||||||||||||
|
|
|
от 35 до 45 лет |
|
|
свыше 25 тысяч рублей |
|||||||
|
| ||||||||||||
|
|
|
от 45 до 60 лет |
|
|||||||||
|
| ||||||||||||
|
|
|
свыше 60 лет |
|
|||||||||
|
5) Социальная категория (отметить все необходимые категории): | ||||||||||||
|
а |
|
работающий |
|
|||||||||
|
| ||||||||||||
|
б |
|
учащийся (студент) |
|
|||||||||
|
| ||||||||||||
|
в |
|
пенсионер |
|
|||||||||
|
| ||||||||||||
|
г |
|
инвалид |
|
|||||||||
|
| ||||||||||||
|
д |
|
многодетные родители |
|
|||||||||
|
| ||||||||||||
|
е |
|
одинокие родители |
|
|||||||||
|
| ||||||||||||
|
ж |
|
ребенок из многодетной семьи |
|
|||||||||
|
| ||||||||||||
|
з |
|
другое (указать) ____________________________________________________ |
||||||||||
|
6) Столкнулись ли Вы со сложностями в приемном отделении (при госпитализации)? | ||||||||||||
|
А |
|
нет, не сталкивался |
|
|||||||||
|
| ||||||||||||
|
Б |
|
в основном нет |
|
|||||||||
|
| ||||||||||||
|
В |
|
больше нет, чем да |
|
|||||||||
|
| ||||||||||||
|
Г |
|
обращался с жалобой |
|
|||||||||
|
| ||||||||||||
|
Д |
|
да, сталкивался |
||||||||||
|
7) Уровень Вашей удовлетворенности питанием, получаемым при стационарном лечении? | ||||||||||||
|
А |
|
удовлетворен полностью |
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
Б |
|
|
больше удовлетворен, чем не удовлетворен |
|||||||||
|
| ||||||||||||
|
В |
|
удовлетворен не в полной мере |
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
Г |
|
обращался с жалобой |
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
Д |
|
не удовлетворен |
||||||||||
|
8) Удовлетворены ли Вы полнотой информации, предоставленной Вам медицинскими работниками, о состоянии Вашего здоровья, методах обследования и лечения? | ||||||||||||
|
А |
|
удовлетворен полностью |
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
Б |
|
больше удовлетворен, чем не удовлетворен |
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
В |
|
удовлетворен не в полной мере |
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
Г |
|
обращался с жалобой |
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
Д |
|
не удовлетворен |
||||||||||
|
9) Вас удовлетворяет санитарно-гигиеническое состояние помещений стационара? | ||||||||||||
|
А |
|
удовлетворен полностью |
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
Б |
|
больше удовлетворен, чем не удовлетворен |
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
В |
|
удовлетворен не в полной мере |
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
Г |
|
обращался с жалобой |
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
Д |
|
не удовлетворен |
||||||||||
|
10) Удовлетворены ли Вы результатами оказания Вам медицинской помощи в данном медицинском учреждении? | ||||||||||||
|
А |
|
удовлетворен полностью |
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
Б |
|
больше удовлетворен, чем не удовлетворен |
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
В |
|
удовлетворен не в полной мере |
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
Г |
|
обращался с жалобой |
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
Д |
|
не удовлетворен |
||||||||||
|
11) Как бы Вы оценили отношение к Вам медицинского персонала данного лечебного учреждения? | ||||||||||||
|
А |
|
удовлетворен полностью |
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
Б |
|
больше удовлетворен, чем не удовлетворен |
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
В |
|
удовлетворен не в полной мере |
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
Г |
|
обращался с жалобой |
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
Д |
|
не удовлетворен |
||||||||||
|
12) Ваше мнение о доступности медицинской помощи, замечания (жалобы) и предложения по улучшению организации работы данной медицинской организации __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Благодарим за участие в анкетировании! | ||||||||||||