Приложение N 3. Акт обследования

Приложение N 3
к постановлению администрации
городского округа Краснотурьинск
от 29 июля 2011 г. N 1030
"Об утверждении Перечня должностных лиц,
уполномоченных составлять протоколы
об административных правонарушениях,
предусмотренных Законом Свердловской области,
об утверждении форм акта обследования,
предписания, извещения, объяснения, протокола
об административном правонарушении,
о признании утратившим силу постановления
главы городского округа Краснотурьинск"

Форма акта обследования

Герб городского округа Краснотурьинск Наименование подразделения органа местного самоуправления или муниципального учреждения Акт обследования N ____
городской округ Краснотурьинск	"__" __________ 20__ г.
Наименование объекта обследования: ______________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Обследование проведено: ______________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество) ______________________________________________________________________ Обследование проведено на основании: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Краткая характеристика объекта обследования: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ В ходе обследования установлено следующее: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Подписи проводивших обследование:
____________________________ (фамилия, инициалы)	__________________ (подпись)
____________________________ (фамилия, инициалы)	__________________ (подпись)
Настоящий акт составлен в 2 экз., на __ листах