Приложение. Протокол заседания Комиссии

Приложение
к порядку работы Комиссии
по оценке обоснованности назначения
жизненно необходимых и важнейших
лекарственных препаратов, изделий
медицинского назначения и перевязочных
средств, не входящих в перечни,
утвержденные федеральными и областными
нормативными правовыми актами

	Утверждаю: Министр здравоохранения Свердловской области __________ Белявский А.Р. от ______________ 20__ г. Протокол N ____ от _______ 20__ г.
Состав Комиссии: _________________________ Секретарь Комиссии: ______________________ Повестка дня: 1. Рассмотрение поступивших заявлений

N	Наименование ТО	Наименование учр. здр., код учр. здр.	N страхового полиса пациента	N СНИЛС	Код категории льготности пациента	Наименование ЛП (МНН), ИМН, ПС	Форма выпуска и дозировка ЛП	Курсовая доза (амп., табл., др. и т.д.)		Количество доз в упаковке	Количество упаковок на весь курс	Решение Комиссии (разрешено/ отказ)	Даты разрешения (от, до)		Обоснование отказа
								на 1 мес.	на разрешенный курс лечения				от	до
1	2	3	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17

* Для закупа и отпуска из аптечных организаций дробное количество округляется до целой упаковки в большую сторону.

Члены Комиссии: ___________________

Секретарь Комиссии: ________________