Приложение N 4. Обменно-уведомительные карты оказания медицинской помощи при бесплодном браке (женщине), (мужчине)

Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 31 июля 2013 г. N 967-п

Обменно-уведомительная карта оказания медицинской помощи при бесплодном браке (женщине) __________________________________________________________________________ (МУ, направляющее на обследование, код, наименование) __________________________________________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (Адрес проживания, контактный телефон) Жалобы: Аллергологический анамнез: Гемотрансфузий: Наследственный анамнез: Сифилис, туберкулез, гепатиты: Перенесенные болезни: Начало половой жизни: Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни: Перенесенные женские заболевания при половой жизни: Менструальная функция: Половая функция: Предохраняла ли себя от беременности: Репродуктивная функция: Б-, А-, Р-, В-

Беременность по счету	Год	Особенности течения

Гинекологические заболевания:

Год	Заболевания	Лечение

Перенесенные гинекологические операции:

Год	Операция	Объем операции

Попытка ЭКО и ПЭ: - дата проведения Результаты обследования в женской консультации

	Наименование обследования	Дата	Результат
1.	- определение антител к бледной трепонеме в крови (действителен 6 месяцев)
2.	- определение антител классов M и G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 (действителен 6 месяцев)
3.	- определение антител классов M и G к антигену вирусного гепатита B и C (действителен 6 месяцев)
4.	- группа крови и резус-принадлежность
5.	- флюорография
6.	- ЭКГ
7.	- биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, холестерин, глюкоза, натрий, калий)
8.	- общий анализ мочи
9.	- анализ мазка на флору и степень чистоты влагалища
10.	- цитологическое исследование мазков с шейки матки
11.	- заключение терапевта о состоянии здоровья, возможности проведения вспомогательных репродуктивных технологий и вынашивания беременности
12.	другие анализы или обследования (если имеются)
Диагноз:

Ф.И.О. врача (дата, подпись) Контактный тел. врача Зав. женской консультацией (дата, подпись) Направлена в МКББ по предварительной записи: дата __________, время _______ Печать ЛПУ (оборотная сторона) Выписка о проведенных мероприятиях женщине в МКББ (амбулаторный этап)

N	Мероприятия	Дата	Результат
1.	- гистеросальпингография или эхогистеросальпингоскопия с эхоконтрастным веществом
2.	- определение уровня гормонов в сыворотке крови:
	ТТГ
	СТ4
	ФСГ
	ЛГ
	Пролактин
	Тестостерон
	ДГЭА
	Эстрадиол
3.	исследование вагинального отделяемого
4.	исследование на: Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Mycoplasma genitalium ЦМВ ВПГ
5.	кольпоскопия
6.	биопсия эндометрия
7.	УЗИ молочных желез
8.	маммография
9.	консультация эндокринолога
10.	проведенное лечение
11.	Диагноз:

Ф.И.О. врача (дата, подпись) Контактный тел. врача Зав. отделением (дата, подпись) Печать ЛПУ

Выписка
о проведенных мероприятиях женщине в МКББ (стационарный этап)

N	Мероприятия	Дата	Результат
1.	Биопсия эндометрия
2.	лапароскопия
3.	гистероскопия
4.	гастерорезектоскопия
5.	Проведенное лечение
6.	Диагноз

Ф.И.О. врача (дата, подпись) Контактный тел. врача Зав. отделением (дата, подпись) Печать ЛПУ

Обменно-уведомительная карта оказания медицинской помощи при бесплодном браке (мужчина) __________________________________________________________________________ (МУ, направляющее на обследование, код, наименование) __________________________________________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (Адрес проживания, контактный телефон) Анамнез: Урогенитальные инфекции ___________________________________________________ Туберкулез, венерические заболевания ________________________________________ Травмы ___________________________________________________________________ Варикоцеле ________________________________________________________________ Результаты обследования по месту жительства

	Наименование обследования	Дата	Результат
1.	определение антител к бледной трепонеме в крови (действителен 6 месяцев)
2.	определение антител классов M и G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 (действителен 6 месяцев)
3.	определение антител классов M и G к антигену вирусного гепатита B и C (действителен 6 месяцев)
4.	группа крови и резус-принадлежность

Диагноз: Ф.И.О. врача (дата, подпись) Контактный тел. врача Зав. отделением (дата, подпись) Направлен в МКББ по предварительной записи: дата _________, время ______ Печать ЛПУ (оборотная сторона) Выписка о проведенных мероприятиях мужчине в МКББ (амбулаторный этап)

N	Мероприятия	Дата	Результат
1.	мазок уз уретры на микрофлору
2.	анализ спермы и MAP-тест
3.	исследование вагинального отделяемого
4.	исследование на: Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Mycoplasma genitalium ЦМВ ВПГ
5.	УЗИ половых органов
6.	исследование уровня гормонов: ФСГ тестостерон пролактин ТТГ
7.	лечение
8.	диагноз

Ф.И.О. врача (дата, подпись) Контактный тел. врача Зав. отделением (дата, подпись) Печать ЛПУ

Выписка
о проведенных мероприятиях мужчине в МКББ (стационарный этап - урологическое отделение)

N	Операция	Дата	Результат
1.
2.
3.
4.
5.

Ф.И.О. врача (дата, подпись) Контактный тел. врача Зав. отделением (дата, подпись) Печать ЛПУ